Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Penolakan Vaksin

    Diunggah oleh

    Bahri
    5 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan seseorang yang menolak untuk divaksinasi dan tidak akan menuntut pihak manapun apabila dikemudian hari diperlukan sertifikat vaksinasi untuk keperluan administrasi.

    Deskripsi Asli:

    oke

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan seseorang yang menolak untuk divaksinasi dan tidak akan menuntut pihak manapun apabila dikemudian hari diperlukan sertifikat vaksinasi untuk keperluan administrasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Penolakan Vaksin

    Diunggah oleh

    Bahri
    Surat pernyataan seseorang yang menolak untuk divaksinasi dan tidak akan menuntut pihak manapun apabila dikemudian hari diperlukan sertifikat vaksinasi untuk keperluan administrasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN PATI PEMERINTAH KABUPATEN PATI

    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


    PUSKESMAS PUCAKWANGI I PUSKESMAS PUCAKWANGI I
    Jl. Puntadewa No. 24 Pucakwangi – Pati 59183 Jl. Puntadewa No. 24 Pucakwangi – Pati 59183
    Telp.( 0295 ) 5516418, e-mail : pusk.pcw1@gmail.com Telp.( 0295 ) 5516418, e-mail : pusk.pcw1@gmail.com

    SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
    Nama : Nama :
    Umur : Umur :
    Alamat : Alamat :

    Dengan ini menyatakan keberatan / menolak untuk dilakukan Dengan ini menyatakan keberatan / menolak untuk dilakukan
    …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
    …………………………………… ……………………………………

    Apabila dikemudian hari untuk kebutuhan administrasi atau sebagainya yang Apabila dikemudian hari untuk kebutuhan administrasi atau sebagainya yang
    membutuhkan sertifikat vaksin maka saya tidak akan menuntut pihak manapun. membutuhkan sertifikat vaksin maka saya tidak akan menuntut pihak manapun.

    Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran diri sendiri, tanpa Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran diri sendiri, tanpa
    tekanan dari siapapun. tekanan dari siapapun.
    Terima kasih. Terima kasih.

    Pucakwangi, 2022 Pucakwangi, 2022


    Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan

    ………………………… …………………………

    Anda mungkin juga menyukai