RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT

(NURSE CLINICAL PREVILAGE)

UNTUK PERAWAT KLINIS O (NOVICE / PRE BEGGINER)

NAMA PERAWAT :

PENDIDIKAN PERAWAT:

TAHUN LULUS :

MASAKERJA :

1. Kompetensi Umum

Kempetensi Penilaian
Yang Kompetensi
Diajukan 1. Berwenang
Unit 1. Mandiri Penuh
2. Dengan 2. Dengan
No Kompetensi Rincian Kompetensi Supervisi
Supervisi
3. Belum 3. Tidak Diberi
Mampu Kewenangan
1 2 3 1 2 3
1. Melakukan 1. Menyiapkan peralatan edukasi
promosi (pendidikan kesehatan)
kesehatan 2. Memberikan edukasi (pendidikan
kesehatan) pada penderita dengan
penyakit yang tidak kompleks
2 Melakukan 3. Melakukan anamnesa (Auto, Allo)
pengkajian Meliputi : Keluhan utama, riwayat
kesehatan sekarang, riwayat
kesehatan masa lalu
4. Melakukan pemeriksaan fisik umum
5. Melakukan pemeriksaan penunjang
lainnya (EKG, pengambilan sampel
darah, urine, faeses)
3 Melakukan 6. Melakukan pendokumentasian
dokumentasi asuhan keperawatan sesuai form
yang sudah ada
4 Melakukan 7. Melakukan pemasangan infus pada
pemenuhan orang dewasa di area vena perifer
kebtuhan cairan
dan elektrolit 8. Menghitung tetesan infus
9. Melakukan perhitungan balance
cairan
10. Membantu pemasangan kateter
5 Melakukan 11. Melakukan cuci tangan sesuai
pencegahan standar
infeksi 12. Menggunakan sarung tangan
nasokomial 13. Menggunakan APD lainnya
6 Melakukan 14. Melakukan persiapan operatif
persiapan pre (klisma, skerm dll)
operatif 15. Menyiapkan dokumen pre opertif
(informed consent, data
laboratorium & penunjang lainnya)
7 Melakukan 16. Memasang Oro Phringeal Airway
pemenuhan 17. Melakukan section
kebutuhan 18. Melakukan bagging menggunakan
kebutuhan BVM
oksigen 19. Melakukan Resusitasi Jantung Paru
bersama tim
20. Memberikan terapy oksigen sesuai
 dengan order medis
21. Melakukan monitoring
hemodinamik manual, pulse
oksimetri
8 Melakukan 22. Memberikan diet per oral
pemenuhan 23. Membantu pemasangan sonde
kebutuhan lambung (NGT)
nutrisi
9 Melakukan 24. Melakukan wound toilet
perawatan luka 25. Melakukan pembidaian, pembalutan
26. Membantu heacting
27. Mengganti dressing (ganti verband)
10 Melakukan 28. Melakukan pemberian injeksi intra
pemberian obat vena, intra muskuler, intra cutan,
sub cutan
29. Melakukan pemberian obat per oral,
suppositoria
11 Melakukan 30. Melakukan pengkajian nyeri
pemenuhan 31. Melakukan pemberian terapy
kebutuhan farmakologik sesuai order medis
dengan masalah dibawah supervisi ketua tim
nyeri 32. Melakukan pemberian terapy non
farmakologis seperti masase,
kompres hangat, kompres dingin
12 Melakukan 33. Membuat permintaan transfusi
pemberian darah sesuai order medis
transfusi 34. Mengambil sampel darah pada
orang dewasa untuk cross macth
35. Memasang transfusi darah
13 Melakukan 36. Melakukan vulva higiene
perawatan 37. Mengganti balutan perineal
perinium
14 Mengukur 38. Mengukur tekanan darah, denyut
tanda-tanda vital nadi, pernafasan, suhu
39. Melakukan monitoring
hemodinamik dengan patient
monitor

2. Kompetensi Khusus

Kempetensi Penilaian
Yang Kompetensi
Diajukan 1. Berwenang
Unit 1. Mandiri Penuh
2. Dengan 2. Dengan
No Kompetensi Rincian Kompetensi Supervisi
Supervisi
3. Belum 3. Tidak Diberi
Mampu Kewenangan
1 2 3 1 2 3
1
3. Rekomendasi

Berdasarkan hasil kredensialing terhadap perawat tersebut diatas maka diberikan rekomendasi
untuk melaksanakan kewenangan klinis sesuai dengan penilaian kompetensi yang diberikan.
Oleh karena itu perawat tesebut (direkomendasikan / tidak direkomendasikan) diberikan
kewenangan sebagai Perawat Klinik (PK O / I / II / III / IV/ V) dengan keahlian Keperawatan
: Dasar Umum / Khusus (……………………………………………)

4. Catatan Khusus Oleh Tim Kredensial

Muara Sabak,………………
Diajukan Oleh
PERAWAT KLINIS

_____________________________

TIM KREDENSIAL

MITRA BESTARI SUB KOMITE KREDENSIAL

_____________________________ H.EVI SUSANTO