YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA PERWAKILAN SUMUT & SUMBAR

AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM I/BUKIT BARISAN PADANG
Jl. Dr. Wahidin No. 1 Padang Phone (0751) 34204 Fax (0751) 34204
Email : akperkesdam.1bb_padang@yahoo.co.id : info@akperkesdam-padang.ac.id
Website : http//www.akperkesdam-padang.ac.id
=======================================================================================

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

Ruangan : Laboratorium Keperawatan Akper Kesdam I/BB Padang
Tanggal Ujian : ……………………………………….
Nama Penguji : ……………………………………….

INSTRUMEN EVALUASI KETERAMPILAN PEMASANGAN INFUS

ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN NILAI

DINILAI
Pengertian Pemasangan Infus merupakan
tindakan yang dilakukan pada
pasien yang memerlukan
masukan cairan atau obat
langsung ke dalam pembuluh
darah vena (pembuluh balik)
dalam jumlah dan waktu tertentu
dengan menggunakan infus set.
Tujuan 1. Mempertahankan dan
mengganti cairan tubuh yang
didalamnya mengandung air,
vitamin, elektrolit, lemak,
protein & kalori yang tidak
mampu untuk dapat
dipertahankan secara adekuat
melalui oral
2. Agar dapat memperbaiki
keseimbangan asam basa
3. Memperbaiki volume
komponen-komponen darah,
memberikan jalan/jalur masuk
dalam pemberian obat-obatan
kedalam tubuh
4. Memberikan nutrisi pada saat
sistem pencernaan di
istirahatkan.

Tempat Pemasangan 1. Vena metacarpal (pada

punggung tangan)
2. Vena radialis (pada
pergelangan tangan)
3. Vena brachialis (pada siku
lengan atas)
4. Vena temporalis dan frontalis
(pada kepala)
 5. Vena jugularis (pada leher)
6. Vena saphenous (pada tungkai
kaki)

Indikasi Semua pasien rawatan

Persiapan Alat Alat – alat steril :

1. Bak instrument berisi
abochat (nomor sesuaikan
usia), handscoon dan
kassa steril
2. Infus set
3. Cairan infus sesuai advise
dokter
4. Korentang dalam
tempatnya
5. Kapas alkohol dalam
tempatnya
6. Bethadin

Alat – alat tidak steril :

1. Baki dan pengalas
2. Standar infus
3. Bidai dan kassa pembalut
jika perlu (pasien bayi &
anak)
4. Perlak pengalas
5. Pembendung (tourniquet)
6. Plester secukupnya
7. Gunting verban
8. Bengkok
9. Jam tangan
10. Troly / meja tindakan
(disesuaikan)

Persiapan Pasien A. Tahap Pra Interaksi

1. Melakukan verifikasi
pogram pengobatan /
tindakan (buku pemberian
obat / buku tindakan )
2. Menyiapkan alat yang
dibutuhkan
3. Menempatkan alat di dekat
pasien
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam
sebagai pendekatan
komunikasi therapeutic
2. Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan pada
 klien / keluarga
3. Menanyakan kesiapan
pasien sebelum tindakan
dilakukan

Prosedur Pelaksanaan Tahap Kerja

1. Menjaga privacy pasien
2. Siapkan alat – alat dan cairan
dengan menghubungkan botol
cairan infus dengan infus set
dan gantungkan pada standar
infus sambil memperhatikan
infus set bebas udara
3. Siapkan plester yang sudah
dipotong – potong secukupnya
(3-4 potong) dan kassan steril
yang dipotong sesuai
kebutuhan
4. Atur posisi pasien sesuai
kebutuhan
5. Tentukan area vena yang akan
dipasang infus
6. Mencuci tangan (6 benar)
7. Pasang perlak pengalas
dibawah area tindakan dan
dekatkan bengkok
8. Pasang tourniquet /
pembendung ± 5 – 10 cm di
atas vena yang akan di tusuk
sambil pasien disuruh
mengepal tangannya
9. Pakai handscoon dengan
segera
10. Desinfeksi area yang akan
ditusuk dengan kapal alcohol
11. Tusukkan abochat ke vena
dengan lubang jarum
menghadap ke atas dengan
sudut tusukan 15º - 30º dan
pastikan jarum abochat masuk
ke vena dengan
memperhatikan pangkal jarum
terisi darah, kemudia tarik
mandrin / nal sedikit
12. Kemudian masukan kanule
perlahan lahan sampai semua
kanul masuk. Setelah itu dep /
tahan dengan 2 – 3 jari pada
ujung kanul yang sudah
masukan dan segera
sambungkan kanul abochat
 dengan infus set, setelah itu
coba alirkan cairan infus
dengan tetesan sedang untuk
memastikan bahwa infus
terpasang dengan baik.
13. Lakukan fiksasi pangkal
abochat dengan plester dan
jangan mengenai tempat
penusukan
14. Tutup area insersi dengan
kassa steril yang telah diberi
bethadin kemudian fiksasi
dengan plester
15. Beri fiksasi tambahan sesuai
kebutuhan dan kenyamanan
pasien
16. Atur tetesan infus sesuai
pogram medis / advis dokter
17. Lepaskan handscoon
18. Pasang label pelaksanaan
tindakan pada botol cairan
yang dipasang (hari, tanggal,
jam pelaksaan, tetesan dan
kolf keberapa dipasang)
19. Bereskan alat

Tahap Terminasi 1. Observasi kondisi dan evaluasi

respon pasien dengan
menanyakan apakah ada
keluhan abnormal yang
dirasakan pasien setelah
tindakan dilakukan (untuk
pasien yang masih kooperatif).
RTL (atur posisi pasien
senyaman mungkin dan
ingatkan pasien untuk tidak
menarik selang bagi pasien
lansia dan anak-anak) dan
kontrak selanjutnya (jelaskan
pada pasien mengenai kontrak
waktu, tempat dan tujuan
selanjutnya dan jika ada
keluhan pasien dapat
menghubungi perawat dikonter
perawat).
2. Berpamitan dengan pasien
3. Mencuci tangan

4. Dokumentasikan dalam catatan

 keperawatan mengenai nama
pasien, nama perawat yang
melakukan tindakan, nama
tindakan, ukuran abokat, lokasi
infus dipasang, tanggal, waktu
dilakukan tindakan serta
respon pasien saat tindakan
dilakukan.

Skor Akhir = Skor yang didapatkan (penilaian 1,2,3,4) = ……………

4 (item yang dinilai)

Padang, ………………………
Yang Dinilai Yang Menilai

( ) ( )

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA PERWAKILAN SUMUT & SUMBAR

 AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM I/BUKIT BARISAN PADANG
Jl. Dr. Wahidin No. 1 Padang Phone (0751) 34204 Fax (0751) 34204
Email : akperkesdam.1bb_padang@yahoo.co.id : info@akperkesdam-padang.ac.id
Website : http//www.akperkesdam-padang.ac.id
=======================================================================================

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

Ruangan : Laboratorium Keperawatan Akper Kesdam I/BB Padang
Tanggal Ujian : ……………………………………….
Nama Penguji : ……………………………………….

INSTRUMEN EVALUASI KETERAMPILAN PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

ARTERI

ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN NILAI

DINILAI
Pengertian Pengambilan darah arteri ialah
suatu metode pengambilan darah
melalui pembuluh darah arteri
(pembuluh darah yang membawa
darah yang kaya akan oksigen
(O2) dari jantung menuju ke
seluruh tubuh).
.
Tujuan 1. Untuk melakukan analida
terhadap gas darah (AGD)
2. Mengetahui keadaan O2 dan
metabolisme sel
3. Efisiensi pertukaran O2 & CO2
4. Tingkat tekanan O2 dalam
arteri
5. Kemampuan HB dalam
mengangkut O2 & CO2

Lokasi 1. Arteri radialis

2. Arteri dorsalis pedis
3. Arteri brachialis
4. Arteri femoralis

Persiapan Alat 1. Baki & pengalas

2. Handuk kecil
3. Heparin
4. Penutup jarum (karet)
5. Hanscoon steril 1 pasang
6. Masker (jika perlu)
7. Bengkok
8. Spuit 3 cc
9. Kapas alcohol
10. Perlak
 11. Plestersecukupnya
12. Gunting perban

Persiapan Pasien A. Tahap Pra Interaksi

1. Melakukan verifikasi
pogram pengobatan /
tindakan (buku pemberian
obat / buku tindakan )
2. Menyiapkan alat yang
dibutuhkan
3. Menempatkan alat di dekat
pasien
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam
sebagai pendekatan
komunikasi therapeutic
2. Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan pada
klien / keluarga
3. Menanyakan kesiapan
pasien sebelum tindakan
dilakukan

Prosedur Pelaksanaan Tahap Kerja

1. Cuci tangan (6 langkah)
2. Menjaga privasi pasien
3. Mencatat nama pasien dan
macam pemeriksaan di buku
pemeriksaan laboratorium
4. Mengisi formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan jenis
pemeriksaan
6. Potong plester sesuai
kebutuhan
7. Atur posisi pasien sesuai
kebutuhan dan senyaman
mungkin
8. Tentukan lokasi yang akan
dilakukan injeksi pengambilan
darah. Pilih area penusukan
yang bebas dari tanda
kekakuan, peradangan dan
cidera
9. Bebaskan lengan pasien dari
baju dan kemeja
10. Lakukan Modified Allen's test
 (pemeriksaan untuk menilai
patensi arteri yang WAJIB
dikerjakan sebelum
pengambilan spesimen darah
arteri pada arteri radialis,
untuk menentukan apakah
arteri ulnaris dapat
memberikan sirkulasi kolateral
ke tangan.
11. Palpasi arteri radialis
12. Pasien diminta untuk
mengepalkan tangan , tekan
arteri ulnaris dan arteri
radialis dengan dua jari pada
masing masing arteri .
13. Lalu lepaskan kepalan tangan
tersebut , amati telapak
tangan pasien yang menjadi
pucat .
14. Lepas tekanan pada arteri
ulnaris , bila telapak tangan
pasien menjadi kemerahan
maka tes positif , darah dapat
diambil .
15. Memasang perlak dibawah
lokasi penusukan
16. Hiperekstensikan
pergelangan tangan pasien
diatas gulungan handuk.
17. Raba kembali arteri radialis
dan palpasi menggunakan
jari telunjuk dan jari tengah
18. Desinfeksi daerah yang akan
diambil darahnya
menggunakan kapas Alkohol .
19. Bilas spuit berukuran 3 ml
dengan sedikit heparin 1000
U/ml (0,5 cc) dan kemudian
kosongkan spuit biarkan
heparin berada dalam jarum
atau spuit
20. Sambil mempalpasi arteri ,
masukkan jarum dengan
sudut 45 derajat dengan arah
lubang jarum menghadap
keatas
 21. Observasi adanya pulsasi
(denyutan), jika tusukan
berhasil darah akan masuk
kedalam spuit dan ambil
darah secukup nya saja
22. Tarik jarum/spuit dari arteri ,
lalu tekan bekas penyuntikan
dengan menggunakan kasa
lalu plester kira -kira 15 menit
23. Tutup lubang jarum dengan
karet
24. Beri tanda label (nama,
tempat tanggal lahir pasien
dan ruang rawat)
25. Kembalikan posisi pasien dan
rapikan pakaian pasien
26. Rapikan alat – alat

Tahap Terminasi 1. Observasi kondisi dan evaluasi

respon pasien dengan
menanyakan apakah ada
keluhan abnormal yang
dirasakan pasien setelah
tindakan dilakukan (untuk
pasien yang masih kooperatif).
RTL kontrak selanjutnya
(jelaskan pada pasien
mengenai kontrak waktu,
tempat dan tujuan selanjutnya
dan jika ada keluhan pasien
dapat menghubungi perawat
dikonter perawat).
2. Berpamitan dengan pasien
3. Mencuci tangan
4. Dokumentasikan dalam catatan
keperawatan mengenai nama
pasien, nama perawat yang
melakukan tindakan, nama
tindakan, tanggal, waktu
dilakukan tindakan serta
respon pasien saat tindakan
dilakukan.

Skor Akhir = Skor yang didapatkan (penilaian 1,2,3,4) = ……………

4 (item yang dinilai)

Padang, ………………………
Yang Dinilai Yang Menilai
( ) ( )

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA PERWAKILAN SUMUT & SUMBAR

AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM I/BUKIT BARISAN PADANG
Jl. Dr. Wahidin No. 1 Padang Phone (0751) 34204 Fax (0751) 34204
Email : akperkesdam.1bb_padang@yahoo.co.id : info@akperkesdam-padang.ac.id
Website : http//www.akperkesdam-padang.ac.id
=======================================================================================
Nama Mahasiswa : ……………………………………….
Ruangan : Laboratorium Keperawatan Akper Kesdam I/BB Padang
Tanggal Ujian : ……………………………………….
Nama Penguji : ……………………………………….

INSTRUMEN EVALUASI KETERAMPILAN PEMERIKSAAN EKG

(ELEKTROKARDIOGRAM)

ASPEK KRITERIA PENILAIAN NILAI

YANG
DINILAI
Pengertian Elektrokardiogram merupakan alat diagnostic
yang di gunakan untuk merekam aktivitas
listrik jantung.

Tujuan 1. Mengetahui kelainan irama jantung pasien

2. Mengetahui kelainan Miokardium
3. Mengetahui efek penggunaan obat jantung
4. Mengetahui terjadinya gengguan elektrolit
pada pasien
5. Mengetahui infeksi lapisan jantung

Lokasi Pada ekstremitas atas dan bawah.

Persiapan 1. Mesin Elektrokardiogram (EKG)

Alat 2. Kertas EKG
3. Jelly
4. Tissu
5. Kassa
6. Bengkok

Persiapan A. Tahap Pra Interaksi

Pasien 1. Melakukan verifikasi pogram
pengobatan / tindakan (buku pemberian
obat / buku tindakan )
2. Menyiapkan alat yang dibutuhkan
3. Menempatkan alat di dekat pasien
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai
pendekatan komunikasi therapeutic
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pada klien / keluarga
3. Menanyakan kesiapan pasien sebelum
tindakan dilakukan

Prosedur Tahap Kerja

Pelaksana 1. Cuci tangan (6 langkah)
an 2. Menjaga privasi pasien
 3. Atur posisi pasien senyaman mungkin
4. Melonggarkan atau melepaskan pakaian
bagian atas klien
5. Mengoleskan jelly pada elektorde
6. Pasang elektroda pada Ekstermitas atas
dan bawah untuk merekam ektermitas
lead

a. Merah (R) pada lengan kanan

b. Kuning (L) pada lengan kiri
c. Hitam (N) pada kaki kanan
d. Hijau (F) pada kaki kiri
7. Pasang elektroda parakardial untuk
merekam prekardial lead
a. Pasang V1 pada interkostal ke 4 garis
sternum kanan
b. Pasang V2 pada interkostal ke
4 garis sternum kiri
c. Pasang V3 pada interkosta 4 – 5 antara
V2 dan V4
d. Pasang V4 pada pada interkostal ke
5 pada midklavikula kiri
e. Pasang V5 pada garis axila anterior
f. Pasang V6 pada pertengahan axila sejajar
V4
8. Hidupkan mesin Elektrokardiograam
9. Lakukan pencatatan identitas pasien pada
EKG
10. Lakukan pencatatan identitas pasien pada
EKG
11. Lakukan kalibrasi dengan kecepatan
ml/detik
12. Lakukan perekaman sesuai order
13. Matikan EKG dan lepaskan elektroda
pada tubuh pasien
14. Bantu klien memakai pakaian kembali
15. Kembalikan posisi pasien dan rapikan
pakaian pasien
16. Rapikan alat – alat

Tahap 1. Observasi kondisi dan evaluasi respon

Terminasi pasien dengan menanyakan apakah ada
keluhan abnormal yang dirasakan pasien
setelah tindakan dilakukan (untuk pasien
yang masih kooperatif). RTL kontrak
selanjutnya (jelaskan pada pasien
 mengenai kontrak waktu, tempat dan tujuan
selanjutnya dan jika ada keluhan pasien
dapat menghubungi perawat dikonter
perawat).
2. Berpamitan dengan pasien
3. Mencuci tangan
4. Dokumentasikan dalam catatan
keperawatan mengenai nama pasien, nama
perawat yang melakukan tindakan, nama
tindakan, tanggal, waktu dilakukan tindakan
serta respon pasien saat tindakan
dilakukan.

Skor Akhir = Skor yang didapatkan (penilaian 1,2,3,4) = ……………

4 (item yang dinilai)

Padang, ………………………
Yang Dinilai Yang Menilai

( ) ( )

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA PERWAKILAN SUMUT & SUMBAR

AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM I/BUKIT BARISAN PADANG
Jl. Dr. Wahidin No. 1 Padang Phone (0751) 34204 Fax (0751) 34204
Email : akperkesdam.1bb_padang@yahoo.co.id : info@akperkesdam-padang.ac.id
Website : http//www.akperkesdam-padang.ac.id
=======================================================================================
Nama Mahasiswa : ……………………………………….
Ruangan : Laboratorium Keperawatan Akper Kesdam I/BB Padang
Tanggal Ujian : ……………………………………….
Nama Penguji : ……………………………………….

INSTRUMEN EVALUASI KETERAMPILAN PEMBERIAN OBAT INHALASI

DENGAN NEBULIZER

ASPEK KRITERIA PENILAIAN NILAI

YANG
DINILAI
Pengertian Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa
obat menggunakan nebulator.

Tujuan 1. Mengencerkan sekret agar mudah

dikeluarkan
2. Melonggarkan jalan nafas
Lokasi Pada organ penafasan

Persiapan 1. Set nebulizer

Alat 2. Obat bronkodilator, diantaranya :
a. Pulmicort kombinasi anti radang
dengan obat melonggarkan saluran
napas
b. Ekspetorat / Nacl / Bisolvon cair:
mengencerkan dahak
c. Bronkodilator / Berotex / Neptin:
melonggarkan saluran napas yg
menyempit
d. Combivent: Kombinasi untuk
melonggarkan saluran napas
3. Bengkok 1 buah
4. Tissue
5. Spuit 5 cc
6. Aquades

Persiapan A. Tahap Pra Interaksi

Pasien 1. Melakukan verifikasi pogram
pengobatan / tindakan (buku
pemberian obat / buku tindakan )
2. Menyiapkan alat yang dibutuhkan
3. Menempatkan alat di dekat pasien

B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai
pendekatan komunikasi therapeutic
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pada klien / keluarga
3. Menanyakan kesiapan pasien
 sebelum tindakan dilakukan

Prosedur Tahap Kerja

Pelaksana 1. Cuci tangan (6 langkah)
an 2. Menjaga privasi pasien
3. Menjaga privacy pasien
4. Mengatur pasien dalam posisi duduk
(fowler / semi fowler)
5. Menempatkan meja/troly di depan pasien
yang berisi set nebulizer
6. Mengisi nebulizer dengan aquades
sesuai takaran dan memasukkan obat
sesuai dosis
7. Memastikan alat dapat berfungsi dengan
baik
8. Memasang masker pada pasien
9. Menghidupkan nebulizer dan meminta
pasien nafas dalam sampai obat habis
10. Bersihkan mulut dan hidung dengan
tissue
11. Kembalikan posisi pasien seperti semula
12. Rapikan alat – alat

Tahap 1. Observasi kondisi dan evaluasi respon

Terminasi pasien dengan menanyakan apakah ada
keluhan abnormal yang dirasakan pasien
setelah tindakan dilakukan (untuk pasien
yang masih kooperatif). RTL kontrak
selanjutnya (jelaskan pada pasien
mengenai kontrak waktu, tempat dan
tujuan selanjutnya dan jika ada keluhan
pasien dapat menghubungi perawat
dikonter perawat).
2. Berpamitan dengan pasien
3. Mencuci tangan
4. Dokumentasikan dalam catatan
keperawatan mengenai nama pasien,
nama perawat yang melakukan tindakan,
nama tindakan, obat yang digunakan,
dosis obat, tanggal, waktu dilakukan
tindakan serta respon pasien saat
tindakan dilakukan.

Skor Akhir = Skor yang didapatkan (penilaian 1,2,3,4) = ……………

4 (item yang dinilai)

Padang, ………………………
Yang Dinilai Yang Menilai
( ) ( )

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA PERWAKILAN SUMUT & SUMBAR

AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM I/BUKIT BARISAN PADANG
Jl. Dr. Wahidin No. 1 Padang Phone (0751) 34204 Fax (0751) 34204
Email : akperkesdam.1bb_padang@yahoo.co.id : info@akperkesdam-padang.ac.id
Website : http//www.akperkesdam-padang.ac.id
=======================================================================================

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

Ruangan : Laboratorium Keperawatan Akper Kesdam I/BB Padang
Tanggal Ujian : ……………………………………….
Nama Penguji : ……………………………………….

INSTRUMEN EVALUASI KETERAMPILAN PEMBERIAN TERAPY OKSIGEN

(O2)

ASPEK KRITERIA PENILAIAN NILAI

YANG
DINILAI
Pengertian Salah satu tindakan untuk meningkatkan
tekanan parsial oksigen pada inspirasi yang
dapat dilakukan dengan menggunakan nasal
kanul, simple mask, RBM mask dan NRBM
mask.

Tujuan 1. Mempertahankan dan meningkatkan oksigen

2. Mencegah atau mengatasi hipoksia

Lokasi Pada organ penafasan

Persiapan 1. Set oksigen lengkap terdiri dari ; tabung

Alat oksigen, regulator lengkap (flowmeter dan
humidifier yang berisi cairan aquades
NaCl hingga batas pengisian
2. Obat bronkodilator sesuai dosis,
diantaranya bisa :
a. Pulmicort kombinasi anti radang
dengan obat melonggarkan saluran
napas
b. Ekspetorat / Nacl / Bisolvon cair:
mengencerkan dahak
c. Bronkodilator / Berotex / Neptin:
melonggarkan saluran napas yg
menyempit
d. Combivent: Kombinasi untuk
melonggarkan saluran napas
3. Baki dan pengalasnya
4. Kanul binasal / kanul kateter / masker
5. Bengkok
6. Tissue / kassa
7. Handscoon jika perlu

Persiapan A. Tahap Pra Interaksi

Pasien 1. Melakukan verifikasi pogram
pengobatan / tindakan (buku
pemberian obat / buku tindakan )
2. Menyiapkan alat yang dibutuhkan
3. Menempatkan alat di dekat pasien
B. Tahap Orientasi
 1. Memberikan salam sebagai
pendekatan komunikasi therapeutic
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pada klien / keluarga
3. Menanyakan kesiapan pasien
sebelum tindakan dilakukan

Prosedur Tahap Kerja

Pelaksana 1. Cuci tangan (6 langkah)
an 2. Menjaga privasi pasien
3. Atur posisi pasien senyaman mungkin
4. Siapkan kateter nasal / kanul
nasal/masker sesuai yang dibutuhkan
dengan 1 set tabung oksigen
5. Hubungan antara kateter nasal / kanul
nasal/masker dengan flowmeter pada
tabung oksigen
6. Bersihkan lubang hidung pasien dengan
tissue atau kassa jika kotor
7. Atur jumlah oksigen yang diberikan
sesuai pogram terapy dengan cara
memutar pengatur konsentrasi oksigen
dan mengamati adanya gelembung
udara dalam humidifier
8. Cek aliran oksigen yang diberikan
dengan cara tempelkan pada punggung
tangan perawat dan rasakan adanya
hembusan udara
9. Pasang kateter nasal / kanul
nasal/masker ke hidung pasien dengan
tepat / sesuai
10. Atur pengikat kanul dengan benar,
jangan terlalu kencang dan jangan terlalu
longgar (tanyakan ke pasien apakah
sudah nyaman dengan pemasangannya)
11. Rapikan alat – alat

Tahap 1. Observasi kondisi dan evaluasi respon

Terminasi pasien dengan menanyakan apakah ada
keluhan abnormal yang dirasakan pasien
setelah tindakan dilakukan (untuk pasien
yang masih kooperatif). RTL kontrak
selanjutnya (jelaskan pada pasien
mengenai kontrak waktu, tempat dan
tujuan selanjutnya dan jika ada keluhan
pasien dapat menghubungi perawat
dikonter perawat).
2. Berpamitan dengan pasien
3. Mencuci tangan
4. Dokumentasikan dalam catatan
keperawatan mengenai nama pasien,
 nama perawat yang melakukan tindakan,
nama tindakan, obat yang digunakan,
dosis obat, jenis kanul yang digunakan,
jumlah konsentrasi yang diberikan,
tanggal, waktu dilakukan tindakan serta
respon pasien saat tindakan dilakukan.

Skor Akhir = Skor yang didapatkan (penilaian 1,2,3,4) = ……………

4 (item yang dinilai)

Padang, ………………………
Yang Dinilai Yang Menilai

( ) ( )

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA PERWAKILAN SUMUT & SUMBAR

AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM I/BUKIT BARISAN PADANG
Jl. Dr. Wahidin No. 1 Padang Phone (0751) 34204 Fax (0751) 34204
Email : akperkesdam.1bb_padang@yahoo.co.id : info@akperkesdam-padang.ac.id
Website : http//www.akperkesdam-padang.ac.id
=======================================================================================

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

Ruangan : Laboratorium Keperawatan Akper Kesdam I/BB Padang
Tanggal Ujian : ……………………………………….
Nama Penguji : ……………………………………….

INSTRUMEN EVALUASI KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER PRIA

ASPEK KRITERIA PENILAIAN NILAI

YANG
DINILAI
Pengertian Memasukkan salang karet atau plastic ke
dalam kandung kemih melalui uretra.

Tujuan 1. Menghilangkan distensi kandung kemih

2. Penatalaksanaan kandung kemih in
kompeten
3. Mendapat specimen urine steril
4. Mengkaji jumlah residu urine jika kandung
kemih tidak mampu sepenuhnya
dikosongkan

Lokasi Uretra

Persiapan Alat steril :

Alat 1. Sarung tangan steril
2. Kateter sesuai ukuran
3. Jelly / lubricant
4. Korentang pada tempatnya (jika
diperlukan)
5. Spuit 10 cc
6. Bak instrument sedang berisi duk bolong,
pinset anatomi

Alat tidak steril :

1. Baki dan pengalas
2. Kom berisi kapas cebok/kapas sublimat
3. Urine bag
4. Plester
5. Gunting plester
6. Perlak
7. Aquades
8. Sarung tangan bersih
9. Bengkok 2 buah

Persiapan A. Tahap Pra Interaksi

Pasien 1. Melakukan verifikasi pogram
pengobatan / tindakan (buku
pemberian obat / buku tindakan )
2. Menyiapkan alat yang dibutuhkan
3. Menempatkan alat di dekat pasien
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai
 pendekatan komunikasi therapeutic
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pada klien / keluarga
3. Menanyakan kesiapan pasien
sebelum tindakan dilakukan

Prosedur Tahap Kerja

Pelaksana 1. Cuci tangan (6 langkah)
an 2. Menjaga privasi pasien
3. Ganti selimut tidur dengan selimut mandi/
ekstra
4. Buka pakaian bawa pasien
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin
(posisi dorsal recumbent)
6. Pasang perlak
7. Pasang sarung tangan bersih dan
bersihkan daerah preputium. Pada pria
yang tidak di sirkumsisi, yakinkan untuk
meretraksi (menarik) preputium untuk
membersihkan meatus uretra. Dengan
tangan non dominan regangkan
preputium, pegang penis pada batang
tepat dibawah glans. Regangkan meatus
uretra di antara ibu jari telunjuk
(bersihkan dengan kapas cebok pada
penis dengan gerakan melingkar dari
meatus ke dasar glans).
8. Lepaskan sarung tangan
9. Gantungkan urine bag di tepi tempat tidur
10. Dekatkan bengkok
11. Buka bak istrumen steril dan buka
kantong kateter dan masukan kateter
dalam bak instrument
12. Pasang sarung tangan steril
13. Ambil duk bolong dan tutupkan tepat
pada penis
14. Ambil kateter dan beri jelly pada ujung
kateter lebih kurang 2,5 – 5 cm.
15. Letakkan ujung kateter pada bengkok
16. Angkat penis pada posisi tegak terhadap
tubuh pasien dan terapkan traksi ringan
17. Minta pasien untuk bernafas dalam
18. Masukkan kateter sekitar 17,5 – 23 cm
(dewasa) dan 5 – 7,5 (anak-anak) atau
ditandai dengan urine mengalir keluar.
Jika pada saat memasukkan kateter
terasa tahanan, tarik kateter dan jangan
dipaksakan mendorong.
19. Apabila menginsersi kateter menetap
masukkan lagi lebih kurang 5 cm setelah
urine keluar sampai kandung kemih
 kosong
20. Setelah itu kembungkan balon
berdasarkan jumlah cairan yang tertera
pada kateter, kemudian kendurkan
kateter dengan tarik secara lembut untuk
merasakan tahanan
21. Lepaskan duk lobang dan sambungkan
ujung kateter ke slang urine bag
22. Fiksasi kateter ke sebelah paha dalam
pasien dengan plester dan biarkan
mengendur sehingga gerakan paha tidak
menimbulkan tegangan pada kateter
23. Rapikan alat – alat
24. Lepaskan sarung tangan
25. Cuci tangan

Tahap 1. Observasi kondisi dan evaluasi respon

Terminasi pasien dengan menanyakan apakah ada
keluhan abnormal yang dirasakan pasien
setelah tindakan dilakukan (untuk pasien
yang masih kooperatif). RTL kontrak
selanjutnya (jelaskan pada pasien
mengenai kontrak waktu, tempat dan
tujuan selanjutnya dan jika ada keluhan
pasien dapat menghubungi perawat
dikonter perawat).
2. Berpamitan dengan pasien
3. Mencuci tangan
4. Dokumentasikan dalam catatan
keperawatan mengenai nama pasien,
nama perawat yang melakukan tindakan,
nama tindakan, ukuran kateter, tanggal,
waktu dilakukan tindakan serta respon
pasien saat tindakan dilakukan.

Skor Akhir = Skor yang didapatkan (penilaian 1,2,3,4) = ……………

4 (item yang dinilai)

Padang, ………………………
Yang Dinilai Yang Menilai

( ) ( )
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA PERWAKILAN SUMUT & SUMBAR
AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM I/BUKIT BARISAN PADANG
Jl. Dr. Wahidin No. 1 Padang Phone (0751) 34204 Fax (0751) 34204
Email : akperkesdam.1bb_padang@yahoo.co.id : info@akperkesdam-padang.ac.id
Website : http//www.akperkesdam-padang.ac.id
=======================================================================================

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

Ruangan : Laboratorium Keperawatan Akper Kesdam I/BB Padang
Tanggal Ujian : ……………………………………….
Nama Penguji : ……………………………………….

INSTRUMEN EVALUASI KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER WANITA

ASPEK KRITERIA PENILAIAN NILAI

YANG
DINILAI
Pengertian Memasukkan salang karet atau plastic ke
dalam kandung kemih melalui uretra.

Tujuan 1. Menghilangkan distensi kandung kemih

2. Penatalaksanaan kandung kemih in
kompeten
3. Mendapat specimen urine steril
4. Mengkaji jumlah residu urine jika kandung
kemih tidak mampu sepenuhnya
dikosongkan

Lokasi Uretra

Persiapan Alat steril :

Alat 1. Sarung tangan steril
2. Kateter sesuai ukuran
3. Jelly / lubricant
4. Korentang pada tempatnya (jika
diperlukan)
5. Spuit 10 cc
6. Bak instrument sedang berisi duk bolong,
pinset anatomi

Alat tidak steril :

1. Baki dan pengalas
2. Kom berisi kapas cebok/kapas sublimat
3. Urine bag
4. Plester
5. Gunting plester
6. Perlak
7. Aquades
8. Sarung tangan bersih
9. Bengkok 2 buah

Persiapan A. Tahap Pra Interaksi

Pasien 1. Melakukan verifikasi pogram
pengobatan / tindakan (buku
pemberian obat / buku tindakan )
2. Menyiapkan alat yang dibutuhkan
3. Menempatkan alat di dekat pasien
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai
pendekatan komunikasi therapeutic
 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pada klien / keluarga
3. Menanyakan kesiapan pasien
sebelum tindakan dilakukan

Prosedur Tahap Kerja

Pelaksana 1. Cuci tangan (6 langkah)
an 2. Menjaga privasi pasien
3. Ganti selimut tidur dengan selimut mandi/
ekstra
4. Buka pakaian bawa pasien
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin
(posisi dorsal recumbent)
6. Pasang perlak
7. Pasang sarung tangan bersih dan
bersihkan daerah perineum, lakukan dari
bagian terluar yaitu labia mayora kiri dan
kanan dilanjutkan labia minora kanan
dan kiri yang terakhir usap bagian tengah
genital
8. Lepaskan sarung tangan
9. Gantungkan urine bag di tepi tempat tidur
10. Dekatkan bengkok
11. Buka bak istrumen steril dan buka
kantong kateter dan masukan kateter
dalam bak instrument
12. Pasang sarung tangan steril
13. Ambil duk bolong dan tutupkan tepat
pada sekitar daerah vagina
14. Ambil kateter dan beri jelly pada ujung
kateter lebih kurang 2,5 – 5 cm.
15. Letakkan ujung kateter pada bengkok
16. Dengan tangan non dominan, secara hati
– hati regangkan labia, pertahankan
posisi tangan seperti ini sepanjang
prosedur
17. Minta pasien untuk bernafas dalam
18. Masukkan kateter melalui uretra sekitar
17,5 – 23 cm (dewasa) dan 5 – 7,5
(anak-anak) atau ditandai dengan urine
mengalir keluar. Jika pada saat
memasukkan kateter terasa tahanan,
tarik kateter dan jangan dipaksakan
mendorong.
19. Apabila menginsersi kateter menetap
masukkan lagi lebih kurang 5 cm setelah
urine keluar sampai kandung kemih
kosong
20. Setelah itu kembungkan balon
berdasarkan jumlah cairan yang tertera
pada kateter, kemudian kendurkan
 kateter dengan tarik secara lembut untuk
merasakan tahanan
21. Lepaskan duk lobang dan sambungkan
ujung kateter ke slang urine bag
22. Fiksasi kateter ke sebelah paha dalam
pasien dengan plester dan biarkan
mengendur sehingga gerakan paha tidak
menimbulkan tegangan pada kateter
23. Rapikan alat – alat
24. Lepaskan sarung tangan
25. Cuci tangan

Tahap 1. Observasi kondisi dan evaluasi respon

Terminasi pasien dengan menanyakan apakah ada
keluhan abnormal yang dirasakan pasien
setelah tindakan dilakukan (untuk pasien
yang masih kooperatif). RTL kontrak
selanjutnya (jelaskan pada pasien
mengenai kontrak waktu, tempat dan
tujuan selanjutnya dan jika ada keluhan
pasien dapat menghubungi perawat
dikonter perawat).
2. Berpamitan dengan pasien
3. Mencuci tangan
4. Dokumentasikan dalam catatan
keperawatan mengenai nama pasien,
nama perawat yang melakukan tindakan,
nama tindakan, ukuran kateter, tanggal,
waktu dilakukan tindakan serta respon
pasien saat tindakan dilakukan.

Skor Akhir = Skor yang didapatkan (penilaian 1,2,3,4) = ……………

4 (item yang dinilai)

Padang, ………………………
Yang Dinilai Yang Menilai

( ) ( )
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA PERWAKILAN SUMUT & SUMBAR
AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM I/BUKIT BARISAN PADANG
Jl. Dr. Wahidin No. 1 Padang Phone (0751) 34204 Fax (0751) 34204
Email : akperkesdam.1bb_padang@yahoo.co.id : info@akperkesdam-padang.ac.id
Website : http//www.akperkesdam-padang.ac.id
=======================================================================================

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

Ruangan : Laboratorium Keperawatan Akper Kesdam I/BB Padang
Tanggal Ujian : ……………………………………….
Nama Penguji : ……………………………………….
 INSTRUMEN EVALUASI KETERAMPILAN TINDAKAN SUCTION

ASPEK KRITERIA PENILAIAN NILAI

YANG
DINILAI
Pengertian Melakukan tindakan penghisapan lendir
ataupun darah di jalan nafas dimana sekret
atau darah akan disedot melalui karet yang
terhubung dengan mesin suction.

Tujuan 1. Mengeluarkan secret atau darah pada

/alan napas
2. Melancarkan jalan nafas

Lokasi Jalan nafas

Persiapan 1. Cairan Nacl atau air matang

Alat 2. Canule suction
3. Pengalas / handuk kecil
4. Mesin suction
5. Tissu atau kassa
6. Hanscoon bersih

Persiapan A. Tahap Pra Interaksi

Pasien 1. Melakukan verifikasi pogram
pengobatan / tindakan (buku
pemberian obat / buku tindakan )
2. Menyiapkan alat yang dibutuhkan
3. Menempatkan alat di dekat pasien
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai
pendekatan komunikasi therapeutic
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pada klien / keluarga
3. Menanyakan kesiapan pasien
sebelum tindakan dilakukan

Prosedur Tahap Kerja

Pelaksana 1. Cuci tangan (6 langkah)
an 2. Menjaga privasi pasien
3. Memberikan posisi yang nyaman pada
pasien dengan kepala sedikit ekstensi
4. Memberikan oksigen 2 - 7 menit
5. Meletakkan pengalas / handuk kecil di
bawah dagu pasien
6. Memakai sarung tangan
7. Menghidupkan mesin, mengecek
 tekanan dan botol penampung
8. Memasukkan kanul section dengan hati-
hati (hidung ± 5 cm, mulut ± 10 cm
9. Menghisap lendir dengan menutup
lubang kanul, menarik keluar perlahan
sambil memutar (± 5detik untuk anak-
anak, ± 10 detik untuk dewasa)
10. Membilas kanul dengan Nacl
11. Berikan kesempatan pasien bernafas
12. Mengulangi prosedur tersebut 3 – 5 kali
suction
13. Mengobservasi keadaan umu pasien dan
status pernafasannya
14. Mengobservasi sekret tentang warna,
bau dan volumenya
15. Rapikan alat – alat
16. Lepaskan sarung tangan
17. Cuci tangan

Tahap 1. Observasi kondisi dan evaluasi respon

Terminasi pasien dengan menanyakan apakah ada
keluhan abnormal yang dirasakan pasien
setelah tindakan dilakukan (untuk pasien
yang masih kooperatif). RTL kontrak
selanjutnya (jelaskan pada pasien
mengenai kontrak waktu, tempat dan
tujuan selanjutnya dan jika ada keluhan
pasien dapat menghubungi perawat
dikonter perawat).
2. Berpamitan dengan pasien
3. Mencuci tangan
4. Dokumentasikan dalam catatan
keperawatan mengenai nama pasien,
nama perawat yang melakukan tindakan,
nama tindakan, hari, tanggal, waktu
dilakukan tindakan serta respon pasien
saat tindakan dilakukan.

Skor Akhir = Skor yang didapatkan (penilaian 1,2,3,4) = ……………

4 (item yang dinilai)

Padang, ………………………
Yang Dinilai Yang Menilai

( ) ( )