1

REFLEKSI KASUS
MELASMA










Disusun oleh:
Rizky Imansari
092011101030


Dokter Pembimbing:
dr. Rosmarini E.S.H., M.Sc., Sp.KK


Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Madya
di SMF / Lab. Penyakit Kulit dan Kelamin RSD dr.Soebandi Jember


SMF/LAB. PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RSUD DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2013
2



BAB 1. PENDAHULUAN

Melasma merupakan suatu hipermelanosis yang umumnya terjadi dan
muncul karena paparan sinar matahari terutama pada daerah wajah.
Patogenesisnya sampai saat ini belum diketahui, tetapi genetic dan hormone serta
UV memainkan peranan yang penting. Dahulu melasma dikenal dengan nama
kloasma.

Melasma menggambarkan bercak berwarna coklat terutama pada pipi
dan dahi. Melasma merupakan hiperpigmentasi simetris yang sering didapat pada
wanita yang mempunyai predisposisi genetik. Melasma bisa menyebabkan
masalah psikososial. Hal ini terjadi terutama pada ibu hamil (melasma
gravidarum, atau topeng kehamilan) dan pada wanita yang mengkonsumsi
kontrasepsi oral. Sepuluh persen kasus terjadi pada wanita yang tidak hamil dan
laki-laki berkulit gelap. Melasma yang lebih menonjol dan berlangsung lama pada
orang dengan kulit gelap. Pada wanita, melasma akan menghilang perlahan dan
tidak sempurna setelah melahirkan atau penghentian penggunaan hormon. Pada
pria, melasma jarang memudar. Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui
pasti, dapat timbul sebagai proses fisiologis atau patologis, tetapi paparan
matahari dapat mempengaruhi perjalanan melasma

Melasma tidak hanya terjadi pada perempuan dewasa, tetapi juga pada
laki-laki (10%) yang tidak memiliki tingkat hormon kewanitaan yang normal. Di
Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria adalah 24:1. Insidens terbanyak
pada usia 30-44 tahun.

Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di
daerah tropis. Pingmentasi yang tinggi ini muncul sebagai suatu masalah kosmetik
pada seseorang yang berpigmen tinggi dan merupakan masalah besar pada negara-
negara seperti India, Pakistan, dan Amerika Latin. Pada laki-laki biasanya pada
daerah Timur Tengah atau Asia.


3



BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Melasma, yang dalam bahasa Yunani berarti warna hitam,
merupakan hipermelanosis kutaneus kronik didapat yang ditandai dengan makula
hiperpigmentasi pada area wajah yang terpajan sinar matahari.

Melasma yang
juga dikenal dengan nama kloasma atau mask of pregnancy, memiliki lesi berupa
makula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua.

Chloasma
berasal dari bahasa Yunani, chloazein, yang berarti menjadi hijau. Melas, juga
berasal dari bahasa Yunani, yang berarti hitam . Oleh karena p
i
gmentasi tidak
pernah tampak berwarna hijau, melasma mempunyai arti yang lebih sesuai.
Melasma adalah hipermelanosis didapat yang biasanya bilateral dan
seringkali simetris berupa makula yang tidak merata berwarna coklat muda
sampai coklat tua, mengenai area yang terpajan sinar ultra violet dengan tempat
predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu.

2.2 FISIOLOGI PIGMENTASI
Sebelum membahas lebih lanjut tentang melasma, pertama-tama kita
harus mengetahui tentang melanin dan proses melanogenesiS. Pembentukan
melanin terjadi didalam melanosit, suatu sel berdendrit yang terletak pada
lapisan basal epidermis dan memproyeksikan dendrit-dendritnya ke epidermis.
Dendrit adalah semacam tangan yang dapat mencapai keratinosit dalam jarak
yang cukup jauh untuk mentransfer melanosomes, yaitu organela yang berisi
melanin. Diperkirakan satu melanosit dapat mencapai 36 keratinosit dan
mengadakan kontak didalam satu kesatuan yang disebut epidermal melanin
unit.
Dalam proses pigmentasi pada kulit, dikenal tiga fase penting, yaitu :
1. Fase metabolisme pigmen
2. Fase transfer melanosom
3. Fase distribusi melanin/mm2
4



Fase 1 : Metabolisme pigmen
Pembentukan pigmen melanin merupakan proses yang sangat rumit dan
baru saja diketahui sebagai langkah konversi dari suatu substrat menjadi melanin
yang dikatalisasi oleh enzim-enzim yang ada dibawah pengaruh genetik.
Demikian pula, sebenarnya sistem melanin berkaitan secara erat dengan maturasi
struktural pigmen granuler (perubahan premelanosom ke melanosom) di bawah
pengaruh genetik. Tetapi metabolisme melanin dalam melanosit dapat pula
dipengaruhi oleh stimuli eksternal. Suatu penurunan sintesis melanin akan
menyebabkan hipopigmentasi, sedangkan kenaikan sintesis akan mengakibatkan
hiperpigmentasi.

Melanin terbagi atas 2 kelompok utama yaitu:
1. Eumelanin, pigmen coklat kehitaman yang tidak larut basa, memberikan
warna gelap
2. Pheomelanin, pigmen berwarna kuning merah-kecoklatan yang larut basa,
memberikan warna cerah.

5



Fase 2. Transfer Melanosom
Keratinosit berperan aktif dalam pengambilan granul pigmen yang sudah
masak dengan cara fagositosis dari dendrit yang mengandung melanosom.
Aktifitas ini bergantung pada komposisi dan fungsi membran. Dalam proses
transfer pigmen, reseptor pada membran sel kemungkinan berperan dalam
pengenalan dan interaksi. Setelah transfer melanosom dari melanosit ke
keratinosit, pigmen melanin diangkut ke permukaan kulit melalui deskuamasi.
Kecepatan keratinocyt turnover , kecepatan pergerakan sel basal ke permukaan
untuk menjadi keratinosit, dan juga perpaduan korneosit ini akan menentukan
konsentrasi melanin dalam epidermis. Komponen melanin dari melanosom tidak
dipecah selama pergerakan ke atas keratinosit. Penurunan laju transfer melanosom
dari melanosit ke keratinosit akan menyebabkan hipopigmentasi, sedangkan
kenaikan kecepatannya akan menyebabkan hiperpigmentasi. Kenaikan kecepatan
gerakan ke atas dari keratinosit ke permukaan kulit yang juga akan meningkatkan
deskuamasi akan menyebabkan hipopigmentasi, sedangkan penurunan
deskuamasi akan menyebabkan hiperpigmentasi.


Fase 3. Distribusi melanosit per mm
2
Distribusi melanosit pada seluruh tubuh sangat bervariasi. Perbedaan
regional kemungkinan merupakan akibat dari berbagai faktor, termasuk genetik,
pada proses migrasi melanosit. Terlepas dari pengaruh kongenital, kepadatan
melanosit per mm
2
dapat juga akibat stimuli eksternal. Apabila secara total tidak
ada melanosit, akan terjadi depigmentasi. Kepadatannya yang rendah
menyebabkan hipopigmentasi dan kenaikan kepadatan akan menimbulkan
hiperpigmentasi.



6



2.3 EPIDEMIOLOGI
Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di
daerah tropis. Melasma terutama dijumpai pada wanita, meskipun didapat pula
pada pria (10%). Di indonesia perbandingan kasus wanita dan pria adalah 24:1.
Terutama pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar
matahari. Insidens terbanyak pada usia 30-44 tahun.
Kelainan ini dapat mengenai wanita hamil, wanita pemakai pil
kontrasepsi, pemakai kosmetik, pemakai obat, dll. Melasma jarang ditemui pada
masa prepubertas, dan jauh sering ditemukan pada terutama pada masa produktif.
Terjadinya melasma memiliki kaitan dengan riwayat keluarga yang
pernah menderita juga sebelumnya. Hal ini dihubungkan bahwa peningkatan
pigmentasi yang sejalan dengan paparan radiasi UV merupakan kosekuensi
dari perbaikan DNA, dengan gen yang mempengaruhi faktor keturunan ini
adalah gen SLC24A5 (Solute Carrier Family 24 member 5 ).

2.4 ETIOPATOGENESIS
Sampai saat ini penyebab melasma belum diketahui pasti. Faktor kausatif
yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah:
a. Paparan sinar matahari (sinar UV)
Sintesis melanin dapat terjadi karena paparan sinar matahari secara
langsung maupun tak langsung. Secara langsung bila pajanan sinar
matahari memicu melanosit pada membran sel yang akan mengahasilkan
ROS sebagai photoproduct, selanjutnya ROS mengaktifkan phopholipase-
C (PLC) dan membebaskan diacetyl glycerol (DAG) dan
inositoltriphosphat. Kedua senyawa ini bergungsi sebagai second
messenger yang akan mengaktifkan faktor nuklear sehingga transkripsi
DNA yang ada di inti sel terpicu. Transkripsi DNA akan menghasilkan
tyrosinase dan berakhir dengan sintesis melanin. Secara tidak langsung
pajanan sinar matahari akan memicu keratinosit, dan juga melalui
pelepasan DAG kedalam sitoplasma akan mempengaruhi transkripsi DNA
yang berujung pada sintesis dan sekresi berbagai sitokin yang
7



berperan sebagai mitogen bagi melanosit untuk berproliferasi, migrasi
dan melakukan sintesis melanin.
Dituliskan pada Fitzpatrick, bahwa terdapat perbedaan jumlah
melanosit diantara berbagai lokasi di badan setiap individu. Pada lokasi
yang seringkali terpapar matahari seperti pada wajah, terdapat sekitar
2.000 atau lebih melanosit tiap millimeter persegi, sedangkan pada lokasi
yang lain sekitar 1.000 tiap milimeter persegi. Hal ini menjelaskan
mengapa melasma terlokalisir pada wajah, terutama dahi, pipi dan bibir
bagian atas. Kulit wajah juga menerima pajanan sinar matahari terbanyak
dibandingkan kulit di lokasi lainnya. Spektrum sinar matahari merusak
gugus sulfihidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim
tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar
ultraviolet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga
memacu proses melanogenesis.
b. Hormon
Dari segi hormonal, estrogen, progesteron, MSH (Melanocyte
Stimulating Hormon), dan ACTH (Adrenocorticotropic hormon)
merupakan faktor penting timbulnya melasma, meskipun kadarnya tak
selalu meninggi pada penderita melasma.
Estrogen berperan langsung pada melanosit sebagai salah satu
reseptornya di kulit. Hal ini terbukti dari timbulnya hiperpigmentasi
melalui pemberian estrogen topikal pada puting susu. Estrogen akan
meningkatkan jumlah melanin dalam sel. Sedangkan terhadap melanin,
progesteron meningkatkan penyebarannya dalam sel. Mekanisme seluler
estrogen dan progesteron terjadi dengan perantara hormon tropik (peptide
dan glikoprotein) pada membrane sel dan melibatkan aktivitas c-
AMP (Cyclic Adenosin Monophosphat), yang kemudian meningkatkan
pembentukan tirosinase, melanin, dan penyebaran melanin, di samping
efek peniadaan aktivitas inhibitor enzim, yang akhirnya meningkatkan
jumlah dan penyebaran melanin.

8



Saat terjadi kehamilan, keseimbangan hormon di dalam tubuh
juga ikut berubah. Selama kehamilan, terjadi peningkatan pigmentasi
pada 90% wanita dan kebanyakan lebih ditonjolkan pada tipe kulit
yang lebih gelap. Bercak pigmentasi yang menetap seperti nevi dan
ephelides menjadi berwarna lebih gelap. Juga jaringan parut baru sering
kelihatan lebih gelap. Area yang mempunyai pigmen normal seperti puting
susu, areola mammae dan genital, pigmentasi menjadi lebih kuat. Linea
alba, garis tengah dinding perut anterior selalu menjadi lebih gelap
selama kehamilan dan kemudian dinamai linea nigra. Dalam kelompok
kecil wanita hamil, hiperpigmentasi terjadi di ketiak atau paha atas
bagian dalam. Melasma atau sering disebut topeng kehamilan terjadi
pada 50% wanita hamil.

Hormon lain yang berperan dan kadarnya meninggi pada
kehamilan adalah MSH (Beta Melanocyte Stimulating Hormone).


MSH mengandung rangkaian 7 asam amino yang identik dengan
gugusan asam amino 4-10 dalam MSH dan ACTH. Sehingga ACTH
juga mempunyai banyak aktivitas yang sama dengan MSH, termasuk
menyebabkan hipermelanosis.
c. Obat-obatan
Peran obat-obatan dalam menimbulkan melasma dapat melalui beragam
cara. Obat-obatan yang menimbulkan hiperpigmentasi lewat proses
deposisi antara lain logam berat, fenotiasid, anti malaria, arsen inorganik,
dan merkuri. Difenil hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik dan
minosiklin merupakan obat-obat yang ditimbun di lapisan dermis bagian
atas dan secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis yang
menyebabkan timbulnya melasma.
Klorpromasin dapat merangsang sintesis melanin melalui
peningkatan jumlah melanosom dalam sel epidermis dan lisosom dalam
makrofag dermis. Didapatkan adanya penambahan kromofor pada endotel
yang merupakan bentuk polimer dari diklorpromasin.

9



Tetrasiklin dan amiodaron menyebabkan hiperpigmentasi melalui
mekanisme reaksi fotohipersensitivitas. Sedangkan hidantoin dan
derivatnya bekerja langsung pada melanosit. Obat-obatan sitostatika,
antara lain siklofosfamit, trietilentiofosfo-amida menimbulkan
hiperpigmentasi melalui penurunan turn over sel-sel malphigi. Akibatnya
terjadi penurunan produksi sel, sehingga keratinosit lebih banyak kontak
dengan melanosit dan penuh dengan melanosom, akhirnya timbul
hiperpigmentasi.
Zidovudine yang telah dipakai pada pasien AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) adalah salah satu obat yang masuk dalam
daftar obat-obatan yang menyebabkan hiperpigmentasi belakangan ini.
d. Genetik
Terjadinya melasma memiliki kaitan dengan riwayat keluarga yang
pernah menderita juga sebelumnya. Hal ini dihubungkan bahwa
peningkatan pigmentasi yang sejalan dengan paparan radiasi UV
merupakan kosekuensi dari perbaikan DNA.6 Dengan gen yang
mempengaruhi faktor keturunan ini adalah gen SLC24A5 ( Solute Carrier
Family 24 member 5 ), sebuah gen yang terdapat pada kromosom ke-15
dalam tubuh manusia. Gen ini tersusun dari 396 molekul asam amino.
Menurut penelitian, aktivitas gen SLC24A5 inilah yang menentukan
jumlah dan aktivitas melanosit. Semakin tinggi aktivitas gen SLC24A5,
semakin tinggi jumlah melanosit yang akan memproduksi banyak melanin.
Artinya, kulit akan semakin gelap. Demikian pula sebaliknya, jika
aktivitas gen SLC24A5 ini semakin sedikit, kulit cenderung semakin
terang.
e. Ras
Melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan
kulit berwarna gelap.
f. Kosmetika
Faktor lain yang berperan pada timbulnya melasma adalah faktor
lokal yaitu pemakaian kosmetika. Beberapa bahan yang ada dalam
10



kosmetika wajah seperti pewangi, mulai dari benzyl alcohol sampai
lavender oil, juga hydroquinone, antiseptic, PABA ( Para Amino Benzoic
Acid ) dan berbagai pengawet bersifat sebagai photo sensitizer yang dapat
meningkatkan terbentuknya ROS ( Reactive Oxygen Species ) dan memicu
aktifitas melanosit. Khusus hydroquinone yang banyak digunakan sebagai
pemutih kulit di pasaran dengan dosis yang tidak akurat, selain dapat
menyebabkan hipermelanosis, justru berperan sebagai sumber ROS yang
dapat merusak sel dan DNA (Deoksiribonucleatic Acid). Maka tidak heran
apabila penderita yang diberi obat pemutih kadang dapat terjadi reaksi
sebaliknya, kulit menjadi lebih hitam. Namun yang lebih berbahaya adalah
dengan penggunaan pemutih untuk mencegah sintesis melanin, fungsi
melanin sebagai proteksi hilang dan pada tingkat seluler terjadi kerusakan
DNA yang apabila mekanisme repair tak berhasil maka sangat beresiko
menghasilkan gen mutan yang pada akhirnya timbul keganasan kanker
kulit.
Mekanisme faktor kosmetik dapat menjadi pencetus terjadinya
melasma diduga merupakan suatu reaksi fotosensitisisasi setelah terkena
paparan sinar matahari (hipersensitivitas tipe lambat). Bahan fotosensitiser
yang terkandung dalam kosmetika tadi menyerap sinar, kemudian
terbentuk hapten yang akan bergabung dengan protein karier dan memacu
respon imun. Mediator yang mempunyai kemampuan merangsang
melanosit adalah leukotrien C4 dan D4. Selain itu juga terdapat
peningkatan jumlah makrofag dermis bagian atas dan multiplikasi lamina
basalis. Terjadi juga respon edemakutis akibat degenerasi dan regenerasi
sel-sel basal, yang berakibat berpindahnya melanosom dalam keratinosit
yang degenerasi ke dermis, sehingga timbul hipermelanosis dermal.
g. Idiopatik


11



2.5 KLASIFIKASI
Terdapat beberapa jenis melasma ditinjau dari gambaran klinis,
pemeriksaan sinar Wood, dan pemeriksaan histopatologik.
Berdasarkan gambaran klinis.
1. Bentuk Sentro-Fasial meliputi daerah dahi, hidup, pipi bagian medial,
bawah hidung, serta dagu (63%).
2. Bentuk Malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%).
3. Bentuk Mandibular meliputi daerah mandibula (16%).

Berdasarkan pemeriksaan dengan sinar Wood
1. Tipe Epidermal : melasma tampak lebih jelas dengan sinar Wood
dibandingkan dengan sinar biasa.
2. Tipe Dermal : dengan sinar Wood tak tampak warna kontras dibanding
dengan sinar biasa.
3. Tipe Campuran : tampak beberapa lokasi lebih jelas sedang lainnya tidak
jelas.
4. Tipe Sukar Dinilai : karena warna kulit yang gelap, dengan sinar Wood
lesi menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat.
Pemeriksaan dengan sinar Wood lebih bermakna pada kulit warna terang
dan sedang. Pada kulit warna gelap (tipe IV), pemeriksaan dengan sinar Wood
tidak bermanfaat.

Berdasarkan pemeriksaan histopatologis.
1. Tipe Epidermal : pada umumnya berwarna coklat, melanin terutama
terdapat di lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum
korneum dan stratum spinosum
2. Tipe Dermal : biasanya berwarna coklat kebiruan, terdapat makrofag
bermelanin di sekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas dan
bawah, pada dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat.

12



2.6 GEJALA KLINIS
Gambaran klinis kasus melasma pada dasarnya cukup mudah dikenali. Di
antaranya lesi kulit berupa makula hiperpigmentasi berwarna coklat muda terkadang
dapat sampai berwarna coklat tua-hitam dengan batas jelas, tepi irregular dan biasanya
simetris. Bagian wajah yang terkena biasanya daerah pipi, hidung, dan mulut bagian
atas.










2.7 DIAGNOSIS
Anamnesis
Dari anamnesis yang seksama dapat membantu menegakkan diagnosis
secara tepat terutama untuk mengetahu segala hal terkait dengan pasien.
Anamnesis yang dapat mendukung menegakkan diagnosis melasma, sehingga
perlu ditanyakan:
a. Pasien wanita dengan kisaran umur 30-40 tahun
b. Pasien dengan riwayat kehamilan berulang
c. Pasien dengan penggunaan oral kontrasepsi
d. Pasien yang memiliki aktivitas yang sering berpaparan dengan sinar
matahari secara langsung
e. Lesi timbul setelah berminggu-minggu dan semakin terlihat saat kontak
dengan sinar matahari
f. Pasien dengan riwayat penggunaan kosmetik
g. Pasien wanita menopause yang sedang menjalani terapi hormon
13




Pemeriksaan fisik
Pengamatan gambaran klinis yang akurat dilakukan dengan pemeriksaan
fisik pasien. Pada melasma ditemukan lesi yang khas pada wajah yaitu makula
hiperpigmentasi berwarna coklat muda terkadang dapat sampai berwarna coklat
tua-hitam dengan batas jelas, tepi irregular dan biasanya simetris. Daerah yang
paling sering terkena seperti pipi, hidung, bibir bagian atas, dan dagu. Namun juga
ditemukan dalam persentase lebih kecil di daerah malar dan mandibular.

Melasma bentuk sentro-fasial











Melasma bentuk malar

14










Melasma bentuk mandibular

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Histopatologik
1. Tipe Epidermal : pada umumnya berwarna coklat, melanin terutama
terdapat di lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum
korneum dan stratum spinosum
2. Tipe Dermal : biasanya berwarna coklat kebiruan, terdapat makrofag
bermelanin di sekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas dan
bawah, pada dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat.

b. Pemeriksaan Mikroskop Elektron
Gambaran ultrastruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan
aktivitas melanosit yang meningkat.

c. Pemeriksaan dengan Sinar Wood
1. Tipe Epidermal : warna lesi tampak lebih kontras
2. Tipe Dermal : warna lesi tidak bertambah kontras
3. Tipe Campuran : warna lesi ada yang bertambah kontras, ada yang tidak
4. Tipe Sukar Dinilai : dengan sinar wood lesi menjadi tidak jelas, sedangkan
dengan sinar biasa jelas terlihat


15



2.8 DIAGNOSIS BANDING
a. Hiperpigmentasi post inflamasi (PIH)
Pada umumnya pasien datang dengan keluhan utama berupa bercak
hitam, bintik hitam, perubahan warna kulit, dan noda. Pasien dengan PIH
mempunyai riwayat klinikal atau subklinikal atau riwayat trauma kutaneus
inflamasi. PIH ialah hasil dari respon patofisiologi dari inflamasi kutaneus
seperti akne, dermatitis atopic, liken planus, dan psoriasis.


b. Lentiginosis
Lentigo adalah makula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat
atau polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbulnya lentigo dalam jumlah
yang banyak atau dengan distribusi tertentu. Mungkin dapat berkelompok di
atas pipi. Lesi lentiginosis generalisata umumnya multipel, timbul satu demi
satu dalam kelompok kecil sejak masa anak-anak. Patogenesisnya tidak
diketahui dan tidak dibuktikan adanya faktor genetik.

16





3. Efelid (Freckles)
Bercak-bercak kecil warna coklat di daerah kulit yang terpajan sinar
matahari (muka, leher, lengan dan tangan) sering terlihat pada orang kulit
putih dengan mata biru dan rambut pirang atau merah. Di Indonesia
kelainan ini terdapat pada mereka yang berkulit terang, atau berdarah
campuran Eropa. Kelainan diturunkan secara dominan autosomal sehingga
akan terlihat beberapa anggota keluarga menderita penyakit yang sama.
Efelid adalah hipermelanosis epidermal melanotik, akibat peningkatan
melanosom terutama fase IV, dan bertambahnya dendrit, sehingga reaksi
terhadap sinar ultraviolet bertambah.






17



2.9 PENATALAKSANAAN
Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama, kontrol yang
teratur serta kerjasama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya.
Kebanyakan penderita berobat untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan
kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronis
residif. Pengobatan yang sempurna adalah pengobatan yang kausal, maka penting
dicari etiologinya.
1. Pengobatan Topikal
a. Hidroquinon
Hidroquinon (HQ), juga dikenal sebagai dihydroxybenzene, adalah
hydroxyphenolic senyawa yang secara struktural mirip dengan prekursor
melanin. Menghambat konversi Dopa terhadap melanin dengan inhibisi
enzim tirosinase. HQ tidak hanya mempengaruhi pembentukan,
melanisasi, dan degradasi melanosom, tetapi juga mempengaruhi struktur
membran melanosit dan akhirnya menyebabkan nekrosis seluruh
melanosit.
Hidroquinon dipakai dengan konsentrasi 2 5%. Krim tersebut
dipakai pada malam hari disertai pemakaian tabir surya pada siang hari.
Umumnya tampak perbaikan dalam 6 8 minggu dan dilanjutkan sampai
6 bulan. Efek samping adalah dermatitis kontak iritan atau alergik. Setelah
penghentian penggunaan hidrokuinon sering terjadi kekambuhan.
Penggunaan yang lebih lama dapat menimbulkan efek samping yang tidak
diinginkan, terutama pada konsentrasi tinggi, berupa Okronosis yaitu
pigmentasi berbentuk jala pada wajah, yang biasanya mengenai pipi, dahi
dan daerah periorbita.
b. Asam Retinoat (Tretinoin)
Asam retinoat 0,1% terutama digunakan sebagai terapi tambahan
atau terapi kombinasi dengan HQ. Krim tersebut juga dipakai pada malam
hari, karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. Kini asam
retinoat dipakai sebagai monoterapi dan didapatkan perbaikan klinis
18



secara bermakna, meskipun berlangsung agak lambat. Efek samping
berupa eritema, deskuamasi dan fotosensitasi.
Trenitoin ini mempengaruhi beberapa langkah di jalur melanisasi.
Tretinoin menyebabkan cepat hilangnya pigmen melalui epidermis
epidermopoiesis dan peningkatan omset dengan mengurangi waktu
kontak antara keratinosit dan melanosit.
c. Asam azaleat
Asam azaleat adalah sembilan asam dikarboksilat karbon yang
menghambat tirosinase kompetitif. Asam azaleat awalnya dikembangkan
sebagai anti-jerawat topikal agen tapi karena efeknya terhadap tirosinase,
hal itu juga telah digunakan untuk mengobati gangguan seperti
hiperpigmentasi melasma. Mekanisme aksi yang meliputi penghambatan
sintesis DNA dan enzim mitokondria, sehingga merangsang efek
sitotoksik langsung terhadap melanosit. Radikal bebas dipercaya untuk
berkontribusi hiperpigmentasi, dan asam azaleat bertindak dengan
mengurangi produksi radikal bebas.
Asam azeleat merupakan obat aman untuk dipakai. Pengobatan
dengan asam azeleat 20% selama 6 bulan memberikan hasil yang baik.
Secara acak studi telah menunjukkan bahwa 20% konsentrasi asam
azeleat setara dengan 4% hidroquinon dalam pengobatan melasma, tapi
tanpa efek samping. Efek samping dari asam azeleat termasuk pruritus,
eritema ringan, dan rasa terbakar.
d. Asam Kojik
Asam kojik diproduksi oleh jamur Aspergiline oryzae dan berperan
sebagai inhibitor tirosinase. Double-blind study membandingkan
penggunaan Asam Glikolik 5% dan Hidroquinon 4% dengan penggunaan
Asam Kojik 4% selama 3 bulan. Baik kedua kombinasi membuktikan
efektifitas yang hampir sama dalam mengurangi sebanyak 51% pigmentasi
dari pasien. Penelitian lain, membuktikan bahwa perbaikan pada melasma
mulai tampak setelah 1 bulan pengobatan berdasarkan skor MASI
(Melasma Area Severity Index) dan efek samping yang terjadi relatif
19



ringan berupa kemerahan pada kelompok Asam kojik 4% Pada kelompok
HIdroquinon 4% dilaporkan timbulnya rasa panas dan kemerahan pada
hari ke 14 dan kulit kering yang disertai sedikit pengelupasan kulit, yang
kesemuanya menghilang dalam waktu 1-14 minggu.

2. Pengobatan sistemik
Beberapa preparat oral yang bermanfaat pada pengobatan melasma antara
lain:
a. Asam Askorbat
Asam Askorbat atau Vitamin C mempunyai sifat sebagai
antioksidan yang dapat mengubah melanin bentuk oksidasi yang berwarna
gelap menjadi bentuk reduksi yang berwarna pucat serta mencegah
pembentukan melanin dengan mengubah dopakuinon menjadi dopa.
Dosis yang diperlukan 1-2 g/hari peroral tergantung pada toleransi
penderita.
b. Glutation
Merupakan suatu tripeptida yang terdiri atas asam glutamat, sistin
dan glisin. Asam amino sistein mempunyai gugus sulfhidril yang dapat
mengikat Cuprum dari enzim tirosinase yang merupakan enzim penting
untuk proses melanogenesis. Dipakai secara oral dengan dosis 150 mg-
300 mg setiap hari selama 6 sampai 12 minggu.

3. Tindakan khusus
a. Pengelupasan kimiawi (Chemical peeling)
Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan
hiperpigmentasi. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan mengoleskan
asam glikolat 50 70% selama 4 6 menit dilakukan setiap 3 minggu
selama 6x. sebelum dilakukan pengelupasan kimiawi diberikan krim asam
glikolat 10% selama 14 hari.
b. Bedah laser
Bedah laser dengan menggunakan laser Q-switched Ruby dan laser
Argon, namun kekambuhan dapat terjadi. Pemeriksaan Woods lamp
20



harus dilaksanakan untuk menentukan lokasi melasma di lapisan
epidermal atau dermal. Penelitian menunjukkan pada kebanyakan pasien,
laser Fraxel lebih efektif pada melasma lapisan dermal. Namun intense
pulsed light sebenarnya menyebabkan bintik bertambah gelap. Melasma
dermal pada umumnya tidak responsif pada kebanyakan terapi, dan cuma
mengurangi hiperpigmentasi dengan produk yang mengandung mandelic
acid atau laser Fraxel.

PENCEGAHAN
a. Meminimalisir paparan sinar UV
Lokasi geografis sering menempatkan pasien dalam risiko untuk
terpapar UV saat kegiatan sehari-hari. Penderita diharuskan menghindari
pajanan langsung sinar ultraviolet terutama antara pukul 09.00-15.00.
Menggunakan pakaian, topi atau payung yang melindungi dari sinar matahari.
Melindungi kulit dengan memakai tabir surya yang tepat, baik mengenai
bahan maupun cara pemakaiannya. Pemakaian tabir surya dianjurkan 30
menit sebelum terkena pajanan sinar matahari.
Terdapat 2 macam tabir surya yang dikenal, yaitu tabir surya fisis dan
tabir surya kimiawi.
1. Tabir Surya Fisis
Adalah bahan yang dapat memantulkan/ menghamburkan sinar ultraviolet,
misalnya titanium dioksida, seng oksida, kaolin
2. Tabir Surya Kimiawi
Adalah bahan yang menyerap sinar UV, ada 2 jenis yaitu:
Yang mengandung PABA (Para Amino Benzoic Acid) atau
derivatnya, misalnya octil PABA
Yang tidak mengandung PABA (nonPABA), misalnya bensofenon,
sinamat, salisilat, dan antranilat.
b. Meminimalisir efek hormonal
Baik pil oral kontrasepsi dan Hormone Replacing Therapy mempunyai
peran dalam perkembangan melasma. Sebagai tambahannya, riwayat
21



medikasi diperlukan untuk mengidentifikasi substansi-substansi yang
memiliki hormone-like activity seperti suplemen-suplemen antiaging dan
krim pharmacy-compounded yang digunakan untuk mengurangi gejala-gejala
dari menopause.

2.10 PROGNOSIS
Pigmen dermal mengambil waktu lebih lama untuk hilang berbanding
pigmen epidermal. Namun, pengobatan tidak boleh diabaikan untuk pigmen
dermal. Pigmen dermal berasal dari epidermis, dan apabila melanosis epidermal
dihambat untuk jangka waktu yang panjang, pigmen dermal tidak akan
berkembang dan menghilang secara perlahan. Melasma menjadi resisten dan
kambuh bisa terjadi akibat penghindaran cahaya matahari tidak baik.
Prognosis melasma pada umumnya baik, dengan terapi yang adekuat,
kerjasama yang baik antara dokter - pasien, dan menghindari faktor-faktor resiko
terjadinya melasma. Biasanya melasma menetap selama beberapa tahun. Melasma
yang berkaitan dengan kehamilan akan menetap selama beberapa bulan setelah
melahirkan dan melasma yang berkaitan dengan pengobatan hormonal akan
menetap dalam periode yang panjang setelah berhenti mengkonsumsi kontrasepsi
oral.


22



REFLEKSI KASUS
SMF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RSD dr. Soebandi Jember

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Alamat : Seputih-Mayang, Jember
Pekerjaan : Petani
Suku : Madura
Agama : Islam
Status : Menikah

II. ANAMNESA
a. Keluhan Utama
Bercak coklat di dahi, pipi, dan hidung.

b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh timbul bercak coklat di wajahnya sejak 1 tahun yang
lalu. Awalnya bercak coklat ini muncul tiba-tiba di bagian pipi namun hanya tipis
saja. Bercak ini tidak gatal, tidak terasa nyeri dan tidak diawali adanya
peradangan. Pasien mengabaikannya karena mengira hanya bercak biasa. Namun
sejak sebulan yang lalu bercak semakin terlihat jelas dan semakin meluas serta
timbul pada hidung dan dahi.
. Pasien juga mengutarakan bahwa pekerjaannya adalah petani. Jika pergi
ke sawah saat terik matahari pasien tidak menggunakan pelindung wajah seperti
topi lebar, payung maupun tabir surya. Pasien bekerja di sawah dari pagi hingga
tengah hari kadang hingga sore hari. Dulu saat pasien hamil, tidak pernah muncul
bercak coklat pada wajah seperti ini. 4 tahun yang lalu pasien mengkonsumsi pil
23



kontrasepsi dan tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien sudah tidak
mengkonsumsi pil kontrasepsi sejak 1 tahun yang lalu.

c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Alergi makanan
(-), alergi obat-obatan (-).

d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien.

e. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengobati keluhannya. Pasien tidak sedang
mengkonsumsi obat-obatan apapun.

III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis
Dalam batas normal.

b. Status lokalis
REGIO UKK
Frontalis,
Zygomaticus bilateral,
Nasalis
Makula hiperpigmentosa berwarna coklat, berbatas
tegas, dapat dibedakan dengan kulit normal di
sekitarnya, tepi irreguler, simetris, bilateral.





24





IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan dengan sinar Wood dan didapatkan bercak semakin
terlihat jelas pada regio frontalis, nasalis, dan zygomaticus bilateral.

V. RESUME
Pasien mengeluh timbul bercak coklat di wajahnya sejak 1 tahun yang lalu.
Awalnya bercak coklat ini muncul tiba-tiba di bagian pipi namun hanya tipis saja.
Bercak ini tidak gatal, tidak terasa nyeri dan tidak diawali adanya peradangan.
Pasien mengabaikannya karena mengira hanya bercak biasa. Namun sejak sebulan
yang lalu bercak semakin terlihat jelas dan semakin meluas serta timbul pada
hidung dan dahi.
Pasien menjelaskan sudah 3 tahun menggunakan kosmetik dan krim
pemutih. Namun selama itu tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien
juga mengutarakan bahwa pekerjaannya adalah petani. Jika pergi ke sawah saat
terik matahari pasien tidak menggunakan pelindung wajah seperti topi lebar,
payung maupun tabir surya. Pasien bekerja di sawah dari pagi hingga tengah hari
kadang hingga sore hari. Dulu saat pasien hamil, tidak pernah muncul bercak
coklat pada wajah seperti ini. 4 tahun yang lalu pasien mengkonsumsi pil
kontrasepsi dan tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien sudah tidak
25



mengkonsumsi pil kontrasepsi sejak 1 tahun yang lalu. Saat ini pasien sedang
tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun, pasien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya, dan keluarga pasien tidak ada yang memiliki
keluhan yang sama.
Dari pemeriksaan fisik, pada regio frontalis, zygomaticus bilateral, nasalis
didapatkan makula hiperpigmentosa berwarna coklat, berbatas tegas, dapat
dibedakan dengan kulit normal di sekitarnya, tepi irreguler, simetris, bilateral.
Saat dilakukan pemeriksaan dengan sinar Wood didapatkan bercak semakin
terlihat jelas pada regio frontalis, nasalis, dan zygomaticus bilateral.


VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Melasma
2. Efelid
3. Lentiginosis
4. Post-inflammatory hyperpigmentation (PIH)

VII. DIAGNOSIS KERJA
Melasma bentuk sentro-fasial tipe epidermal

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Formula Kligman
Krim yang mengandung Hydroquinon 5% + tretinoin 0,1% + deksametason
0,1%
2. Asam askorbat/ Vitamin C 1-2 g/ hari per oral
3. Tabir surya
4. Edukasi
- Memberikan penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien
- Menghindari paparan sinar matahari atau menggunakan pelindung wajah
seperti payung atau topi lebar atau menggunakan tabir surya jika akan
terkena paparan sinar matahari
26



- Menggunakan obat secara teratur dan sesuai aturan
- Kontrol 1 bulan kemudian

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

27



DAFTAR PUSTAKA

Bandyopadhyay, Debabrata. 2009. Topical Treatment of Melasma. Indian Journal
Dermatology.

Hee-Young, Kang., Ortonne, Jeann P. 2010. What Should Be Considered in
Treatment of Melasma. Department of Dermatology, Ajou University
School of Medicine, Suwon, Korea. Ann. Dermatology.

Hurley, Mary E., Guevara, Ian L. 2002. Efficacy of Glycolic Acid Peels in the
Treatment of Melasma. American Medical Association. Arch.Dermatology
Jounal.

Kabulrachman. 2000. Kelainan Pigmen: Melanosit. Dalam: Harahap, Marwali,
editor. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates.p.145-6.

Kabulrachman. 2000. Kelainan Pigmen: Melasma. Dalam: Harahap, Marwali,
editor. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates.p.148-9.

Michel, Jean. 2004. Treatment of molluscum contagiosum with 585 nm collagen
remodeling pulsed dye laser. European Journal Dermatology.

Park, Hee-Young., Pongpudpunth, Marinya. 2008. Biology of Melanocytes.
Fitzzpatricks Dermathology in General Medicine Seventh Edition.p591-
608.

Park, Hee-Young., Pongpudpunth, Marinya. 2008. Melasma. Fitzzpatricks
Dermathology in General Medicine Seventh Edition.p635.

Soepardiman, Lily. 2010. Kelainan Pigmen: Melasma. Dalam : Djuanda A,
Hamzah M, Aisah S, ditors. Ilmu Penyakit Kulit. Edisi Keempat. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.p.289-292.

Sukanto, Hari., Barakbah, Jusuf. 2005. Melasma. Dalam Pedoman Diagnosis dan
Terapi SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Surabaya: FKUA

Vaneeta M. Sheth, and Amit G. Pandya. 2011. Melasma: A comprehensive update
Journal American Academy Dermatology.