DAFTAR RIWAYAT HIDUP Photo 3x4

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap/Panggilan :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Anak ke : dari bersaudara
4. Asal Sekolah/PT :
5. Kelas/Jurusan : /
6. Cita-cita :
7. Alamat Rumah :

8. Telp./HP :
9. Alamat E-mail :

B. IDENTITAS KELUARGA (boleh di kertas lain)

No. Hal Ayah Ibu
1. Nama
2. Usia
3. Pekerjaan
4. Pendidikan Akhir
5. Pengalaman Organisasi

Identitas saudara (kakak atau adik kandung seibu)

Anak ke- Nama Lengkap Usia Pekerjaan

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan formal
Tingkat Nama Sekolah Alamat Tahun Lulus
TK
SD
SLTP
SLTA
PT

Pendidikan nonformal (boleh di kertas lain)

No. Nama Lembaga Bentuk Pendidikan Jenjang Tahun
D. PENGALAMAN ORGANISASI (selain PII; boleh di kertas lain)

No. Nama Organisasi Jabatan Periode

E. PENGALAMAN TRAINING, KURSUS DAN TA’LIM

No. Training Tempat dan Tanggal Kortim

No. Kursus Tempat dan Tanggal Korpem

No. Ta’lim Tempat dan Tanggal Mu’alim

F. PENGALAMAN BERSTRUKTUR

No. PK,PD,PW Jabatan Periode

G. BAHAN BACAAN
Media cetak yang pernah dibaca (boleh di kertas lain)
No. Nama Koran, Majalah, Tabloid Rubrik yang dibaca

Buku yang pernah dibaca (boleh di kertas lain)

No. Judul Buku Penulis Penerbit

H. PRESTASI & KETERAMPILAN

Prestasi akademik/non akademik (boleh di kertas lain)
No. Non Akademik Akademik Tahun

I. SIKAP, SIFAT, DAN HARAPAN

1. Hal-hal yang anda sukai

2. Hal-hal yang anda tidak sukai

3. Kekurangan diri anda

4. Kelebihan diri anda

5. Penyakit gawat/berat yang diderita

6. Peristiwa yang menyedihkan bagi anda
7. Peristiwa yang menyenangkan bagi anda
8. Orang yang berpengaruh bagi anda
Mengapa
9. Alasan anda mengikuti kegiatan ini

10. Tujuan anda mengikuti kegiatan ini

11. Harapan anda ikut kegiatan ini

12. Rencana anda setelah ikut kegiatan ini
Mengapa

Hormat Saya,

( )
Nama dan tanda tangan