DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LEADERSHIP BASIC TRAINING

PELAJAR ISLAM INDONESIA (PII)
Palembang, 27 Juni 2019

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama lengkap/panggilan :
2. Tempat, Tanggal lahir :
3. Anak ke : dari bersaudara
4. Asal sekolah/PT :
5. Kelas/Jurusan :
6. Cita-cita :
7. Alamat rumah :
8. Telp/HP :
9. Alamat Rumah :

B. IDENTITAS KELUARGA
NO. HAL AYAH IBU
1
2
3
4
5
6

Identitas saudara ( kakak atau adik kandung seibu)

Anak ke Nama Lengkap usia Pekerjaaan

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan formal
Tingkat Nama sekolah alamat Tahun lulus
 Pendidikan non formal
No. Nama Lembaga Bentuk Pendidikan jenjang Tahun
1
2
3
4
5

D. PENGALAMAN ORGANISASI
NO. Nama Organisasi Jabatan Periode

E. BAHAN BACAAN
NO. Nama Koran, Majalah, Tabloid Rubrik yang dibaca

Buku yang pernah dibaca (boleh dikertas lain)

No. Judul Buku Penulis Penerbit

F. PRESTASI dan KETERAMPILAN

NO. Akademik Nonakademik Tahun
G. SIKAP, SIFAT, dan, HARIAN
1. Hal-hal yang anda sukai :
2. Hal-hal yang anda tidak sukai :
3. Kekurangan diri anda :
4. Kelebihan diri anda :
5. Penyakit gawat/berat yang diderita :
6. Peristiwa yang menyedihkan bagi anda :
7. Peristiwa yang menyenangkan bagi anda :
8. Orang yang berpengaruh bagi anda, Mengapa :
9. Alasan anda mengikuti kegiatan ini :
10. Tujuan anda mengikuti kegiatan ini :
11. Harapan anda ikut kegiatan ini :
12. Rencana anda setelah ikut kegiatan ini :

Hormat Saya,

(…………………………………………………...)

*) Nama dan tanda tangan

Palembang, Juli 2019