KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1

Nama lengkap

NIP

Pangkat dan Golongan Ruang

Tempat lahir / Tanggal lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut

Keterangan Badan

d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat Tubuh

1
0

Kegemaran (Hobi)

II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

2
SD
SLTP
SLTA
D. I
D. II
D. III
D. IV
S.1
S.2
S.3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi

STTB /
TANDA
LULUS /
IJAZAH
TAHUN
5

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH / DIREKTUR /
DEKAN / PROMOTOR

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

NAMA / KURSUS
/ LATIHAN

LAMANYA TGL /
BLN / THN / S.D. /
TGL / BLN / THN

III.

IJAZAH / TANDA
LULUS / SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KETERANGAN

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

N
O

PANGKAT

GOL.
RUANG
PENGG
AJIAN
3

BERLAKU
TERHITUN
G MULAI
TANGGAL
4

GAJI
POKO
K
5

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMO
R

TANGGAL

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO

JABATAN /
PEKERJAAN

MULAI
DAN
SAMPAI
3

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
6

IV.
N
O
1

V.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA / BINTANG / SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
2

TAHUN
PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA / INSTANSI

YANG MEMBERI
4

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

N
O
1

VI.
N
O
1

NEGARA

TUJUAN
KUNJUNGAN
3

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
NAMA
2

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

PEKERJAA
N
6

KETERANGA
N
7

2. Anak
N
O

NAMA

JENIS
KELAMIN

SEKOLAH /
PEKERJAA
N
6

KETERANGA
N
7

3. Bapak dan Ibu Kandung

N
O
1

NAMA
2

TANGGAL
LAHIR / UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu Mertua

N
O
1

NAMA
2

TANGGAL
LAHIR / UMUR
3

5. Saudara Kandung
N
O

NAMA

JENIS
KELAMIN

VII.

KETERANGAN ORGANISASI

TANGGAL
LAHIR /
UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

N
O

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DARI TAHUN
S/D TAHUN

TEMPAT

DARI TAHUN
S/D TAHUN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

N
O

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

N
O

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DARI TAHUN
S/D TAHUN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

N
O
1
1
2
3

NAMA KETERANGAN
2
Keterangan Berkelakuan Baik
Keterangan Berbadan Sehat
Keterangan lain yang dianggap perlu :

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
.............................................................................
Yang membuat

(.........................................................................)
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas atau di
bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar ( - )