DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

ANAK LAMPIRAN I-C

: KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
3x4

I.

KETERANGAN PERORANGAN
1.

Nama Lengkap

2.

NIP

3.

Pangkat dan Golongan Ruang

4.

Tanggal Lahir/ Tgl. Lahir

5.

Jenis Kelamin

6.

Agama

7.

Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa

8.

Alamat
Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/ Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut

9.

Keterangan
Badan

d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f.

Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh
10.

Kegemaran ( hobby )

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1.Pendidikan di dalam dan diluar negeri

No

Tingkat

Nama
Pendidikan

1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Jurusan
4

STTB/No
Tanda Lulus/
Ijazah Tahun
5

Tempat
6

Nama Kepala
Sekolah/ Direktur/
Dekan/ Promotor
7

SD
SLTP
SLTA
DI
D II
D III/ AKADEMI
D IV
S1
S2
S3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi
13.
.
2.Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
Lamanya
Ijazah/ Tanda
Nama Kursus/
(Tgl/Bln)
Lulus/ Surat
No
Latihan
Th s/d Tgl
Keterangan
/Bln/Thn)
Tahun
1
2
3
4

III.

RIWAYAT PEKERJAAN

Tempat

Keterangan

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

No

Pangkat

Gol.
Ruang
Penggajian
3

Berlaku
Terhitung
Mulai Tgl.

Gaji
Pokok

SURAT KEPUTUSAN
Tanggal
Pejabat
Nomor
6

Peraturan
Yang Dijadikan Dasar
9

2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan

No

Jabatan/
Pekerjaan

IV.

Mulai
dan
Sampai
3

Golongan
Ruang
Penggajian
4

TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Satya Lencana/
No
Penghargaan
1
2

SURAT KEPUTUSAN

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tahun
Perolehan
3

Tanggal
8

Nama Negara/ Instansi yang memberi

4

V.

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No

Negara

Tujuan Kunjungan

Lamanya

Yang Membiayai

VI.

KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/ Suami
No

Nama

Tempat
Lahir
3

Tanggal
Lahir
4

Tanggal
Menikah
5

Tempat
Lahir
3

Tanggal
Lahir
4

Tanggal
Menikah
5

Pekerjaan
6

2. A n a k
No

Nama

Pekerjaan
6

3. Bapak dan Ibu Kandung

No

Nama

Tgl. Lahir/ Umur

Pekerjaan

Keterangan

4. Bapak dan Ibu Mertua

No

Nama

Tgl. Lahir/ Umur

Pekerjaan

Keterangan

5. Saudara Kandung
No

Nama

Jenis
Kelamin
3

Tanggal
Lahir/ Umur
4

Pekerjaan

Keterangan

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah
No
1

Nama
Organisasi
2

Kedudukan dalam
Organisasi
3

Dari Tahun
s/d Tahun
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

No
1

Nama
Organisasi
2

Kedudukan dalam
Organisasi
3

Dari Tahun
s/d Tahun
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau selaam menjadi Pegawai

No
1

Nama
Organisasi
2

Kedudukan dalam
Organisasi
3

Dari Tahun
s/d Tahun
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No

Negara

Pejabat
3

Surat Keputusan
Nomor
4

Tanggal
5

1.

Keterangan Berkelakuan Baik

2.

Keterangan Berbadan Sehat

3.

Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil pemerintah.
..
Yang membuat,

()

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah atau dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda -