ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.
1
2
3
4
5
6
7

Pas photo
3x4

KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap
NIP
Pangkat dan golongan ruang
Tempat lahir / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan

Keterangan Badan

10

Kegemaran ( hobby )

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
Tinggi ( cm )
Berat Badan ( kg )
Rambut
Bentuk Muka
Warna Kulit
Ciri-ciri khas
Cacat tubuh

Alamat rumah

Pria / Wanita *)

*) Coret yang tidak perlu

II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB / TANDA
LULUS / IJAZAH
TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

SD
SLTP
SLTA
DI
D II
D III / AKADEMI
D IV
S1
S2
S3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH /
DIREKTUR /
DEKAN /
PROMOTOR

2. Kursus / latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

NAMA / KURSUS /
LATIHAN

LAMANYA / TGL
BLN / THN / S/D /
TGL / BLN / THN

IJAZAH / TANDA
LULUS / SURAT
KETERANGAN
TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan, golongan, ruang penggajian

NO

PANGKAT

RUANG
PENGGAJIAN

BERLAKU
MULAI
TERHITUNG
TANGGAL

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TGL

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

2. Pengalaman jabatan / pekerjaan

NO

JABATAN /
PEKERJAAN

MULAI
DAN
SAMPAI

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSI

YANGMEMBERI

V.

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami

NO

NAMA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
PERNIKAHAN

PEKERJAAN

KETERANGAN

2. Anak
NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

SEKOLAH
PEKERJAAN

KETERANGAN

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO

NAMA

TGL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO

NAMA

TGL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

5. Saudara Kandung
NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

SEKOLAH
PEKERJAAN

KETERANGAN

VII.

KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM
TH S/D
TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

2. Semasa mengikuti pendidikan perguruan tinggi

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM
TH S/D
TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM
TH S/D
TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

VIII.

KETERANGAN LAIN-LAIN
3

NO

NAMA KETERANGAN

2
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

1
2
3

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3

TANGGAL

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.

Yang membuat,

(.)
PERHATIAN ;
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis di atas
atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda tanda