YAGI

YAYASAN ASAHI GLASS INDONESIA

Jl. ANCOL IX/5, ANCOL BARAT, JAKARTA – INDONESIA
TELEPHONE : 6904041 (8 Lines)

SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Mahasiswa :

Universitas :
PAS PHOTO
(Terbaru) Fakultas :

Semester :

NIM :

A. UMUM
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Tanggal & Tempat Lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan :
7. Alamat :

B. KEADAAN ORANGTUA & KELUARGA

1. Nama Ayah :
2. Nama Ibu :
3. Alamat Orang Tua :
4. Pekerjaan Orang Tua :
5. Penghasilan per Bulan :
(Terlampir Surat Keterangan Lurah/Camat atau Instansi Bekerja Orang Tua)
6. Kakak & Adik yang biaya sekolahnya ditanggung Orang
Tua :
Kaka (berapa orang) :
Adik (berapa orang) :
 YAYASAN ASAHI GLASS INDONESIA

7. Terangkan perihal kemampuan Orang Tua, apakah terganggu dalam membiayai studi
Saudara di Sekolah?

C. KETERANGAN TENTANG STUDI DI SEKOLAH:

1. Tahun berapa Saudara masuk :
Sekolah
2. Dalam menempuh studi Saudara, adakah mata pelajaran yang dirasakan sulit oleh Saudara
sehingga menyebabkan Saudara harus mengulang kembali ujian-ujian yang bersangkutan?
(terangkan jika ada)

3. Saudara sedang di kelas berapa? :

4. Pernahkah Saudara di-skors atau diberhentikan oleh Sekolah?

Ya Tidak

Kalau ya, apa sebabnya?

5. Pernahkah Saudara mendapatkan perawatan khusus dari dokter karena penyakit jiwa, atau
penyakit lainnya?

Ya Tidak

Kalau ya, terangkan dan berapa lama perawatan tersebut?

 YAYASAN ASAHI GLASS INDONESIA

6. Sebutkan mata pelajaran yang harus ditempuh:

D. KETERANGAN TAMBAHAN:
1. Dari Beasiswa lain manakah Saudara pernah atau masih mendapatkan beasiswa? Terangkan,
dan mualai kapan Saudara menerimanya?

2. Bersediakah Saudara memberitahukan kepada YAYASAN ASAHI GLASS INDONESIA, setelah

Lulus?

3. Sebutkan tempat pekerjaan Saudara, kalau Saudara bekerja juga, disamping menempuh
studi di Sekolah?

Bekerja Tidak Bekerja

Kalau ya bekerja, sebutkan Perusahaannya dan berapa upah/gaji yang diterima?

4. Bersama surat Permohonan ini dilampirkan Daftar Prestasi Belajar (Study Record) yang
terbaru/terakhir dari Sekolah yang bersangkutan:

Segala keterangan tersebut di atas saya buat dengan jujur dan sebenarnya, dan bersedia
menerima sanksi seperlunya, yaitu pencabutan beasiswa dari YAYASAN ASAHI GLASS INDONESIA
apabila kelak diketahui ada keterangan-keterangan yang palsu.

Jakarta, ………………………………….
Mengetahui/Menyetujui:

Dekan Nama Siswa