PASFOTO CALON

PENERIMA
BEASISWA
UKURAN
4 x 6-berwarna. Form A
Cantumkan nama di
bagian belakang foto. FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA ANAK KARYAWAN
CONOCOPHILLIPS INDONESIA

1. Nama Lengkap : Zefania Yonisa Pretikasari

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Anak Nomor : Kedua Dari 2 (Dua) saudara
4. Tanggal Lahir : 29 Mei 1992 Umur 21,11 tahun
5. Alamat Tempat Tinggal Anak : Petoran no. 32A RT 03 RW 06, Jebres, Surakarta

No. Telepon
Status Tempat Tinggal Anak :  rumah orang tua/saudara × kost  asrama
6. Diisi oleh mahasiswa perguruan tinggi
Tingkat Pendidikan :  D1  D2  D3  S1
Semester Saat Ini : Dokter Muda
Jurusan/Fakultas : Pendidikan Dokter/Kedokteran
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret
Akreditasi Perguruan Tinggi : A
Alamat Perguruan Tinggi : Jalan Ir. Sutami no. 36A Kentingan, Jebres, Jawa Tengah 57126
Telepon : (0271) 664718
Indeks Prestasi Kumulatif terakhir : 3.52
7. Diisi oleh siswa SMU
Kelas/Semester/Kuartal :
Jurusan :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Telepon :
Nilai akademis rata-rata satu
:
tahun (2 semester) terakhir
Data Pelengkap (jika ada)
8. Kegiatan ektrakurikuler :
9. Penghargaan yang pernah
:
diperoleh
10. Keanggotaan di organisasi sosial
:
kemasyarakatan
11. Karya tulis yang pernah
:
diterbitkan
12. Apakah pernah/sedang menerima  Ya Jika ’Ya’, dari siapa dan
:
beasiswa dari pihak lain ? × Tidak kapan:
Survei biaya pendidikan
13. Biaya pendidikan yang dibayarkan kepada sekolah/kampus dalam satu tahun
:
(Jawaban dipergunakan untuk survei semata-mata)

Keterangan tersebut di atas dan bukti transkip nilai akademik yang disertakan dalam formulir ini adalah dibuat dengan
sebenarnya.
Bertempat di: Surakarta Tanggal: 19 Mei 2014

Disahkan oleh: Diketahui dan dijamin kebenarannya Diajukan oleh:

An. Dekan oleh: Anak,
Pembantu Dekan III Orang tua,

Prof. Dr. Mohammad Fanani, dr., Sp.KJ (K)

NIP. 195107111980031001 Stefanus Waluyo Zefania Yonisa P.
N a m a pejabat & Stempel Sekolah/ Nama & tanda tangan orangtua Nama & tanda tangan anak
Perguruan Tinggi
 Form B
SURAT PERMOHONAN BEASISWA
Kepada:
Panitia Beasiswa ConocoPhillips Indonesia
Di Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini,

Nama : Stefanus Waluyo

No. Karyawan 34002673
Jabatan : Electrical Specilaist
Engineering Support
Departemen : Lokasi Kerja : Grissik, Sumatra
Maintenance
Alamat Rumah Jl. Sayangan No. 08, Mejing Wetan RT.08 RW. 07, Ambarketawang, Gamping, Sleman,
Yogyakarta 55294
Telepon : 0274 7884142

dengan ini mengajukan permohonan beasiswa untuk anak saya:

No Nama Anak Umur Pendidikan
1 Zefania Yonisa Pretikasari 21,11 Th Perguruan Tinggi Negeri (UNS)
2
3

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang Tempat: Yogyakarta
saya dan anak saya berikan dalam Form A dan Form B adalah Tanggal : 16 Mei 2014
benar dan saya mengizinkan Panitia Beasiswa ConocoPhillips
Indonesia untuk melakukan pemeriksaan seperlunya. Apabila
terdapat kesalahan keterangan yang saya berikan maka saya
bersedia untuk ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Stefanus Waluyo
Nama & tanda tangan karyawan

Checklist dokumen:
No Dokumen Lengkap/Tidak Keterangan
Dokumen wajib
1 Form A (asli, dilegalisir)
2 Form B (asli)
Surat keterangan dari sekolah/perguruan tinggi bahwa si anak masih berstatus
3 sebagai siswa/mahasiswa di sekolah/ perguruan tinggi tersebut (dilegalisir) atau
fotokopi Kartu Mahasiswa/Siswa yang mencantumkan periode belajar.
Bagi siswa SMU: salinan rapor SMU satu tahun terakhir (dilegalisir). Siswa kelas 1
4
dilengkapi dengan rapor SMP kelas 3.
Bagi mahasiswa: salinan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir (dilegalisir).
5
Mahasiswa tahun pertama dilengkapi dengan rapor SMU kelas 3.
Cantumkan nama di
6 Pas foto anak 4x6 berwarna – 2 lembar
bagian belakang foto.
Dokumen pelengkap
7 Salinan piagam penghargaan
Salinan bukti anggota organisasi kelompok ekstrakulikuler, kemasyarakatan, atau
8
sosial
9 Salinan karya tulis yang pernah diterbitkan (selain tugas sekolah/ skripsi biasa)
10 Salinan bukti keikutsertaan dalam lomba akademis
Salinan bukti pernah/sedang menerima beasiswa dari ConocoPhillips Indonesia
11
atau institusi lain