FORMULIR MAHAD ALY

Bacalah dengan teliti dan isilah semua

pertanyaan berikut ini dengan diketik. Photo Full Body
(foto berwarna
keseluruhan,
Foto Berwarna, dalam bentuk JPG dan diletakkan di kolom pakaian bebas,
Foto (WAJIB) background bebas)

I. IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap
Nama Panggilan

Alamat Sementara Telepon

HP/WA

Alamat Tetap Telepon

Phone/HP

Kontak HP
E-mail
(Diutamakan memiliki Facebook
Aktif
Whatsapp)

Tanggal lahir Tempat Lahir

Golongan Darah
Berat Badan Tinggi Badan Kelainan fisik, jika ada

Kg Cm A AB B O

SUKU
Status
(Jika Lajang Menikah Cerai Jumlah Anak
Perkawinan
Ada)

Nama Keluarga Dekat Alamat & No. Telepon

Orang Tua

Nama Pendidikan
Umur Pekerjaan Penghasilan Alamat & Telp.
Keluarga Terakhir

Ayah

Ibu

PONPES MADINATUL QURAN JONGGOL 1

Saudara Kandung (termasuk diri sendiri)

Tempat/Tgl
Nama Keluarga Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat & Telp.
Lahir

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun Berijazah
Nama Sekolah Jurusan
Dari Sampai (Cantumkan Nilai Kelulusan)

1. SD

2. SLTP

3. SLTA/SMK/Setaraf

4. Akademi

5. Universitas

(S1)

(S2)

(S3)

IPK =
Judul Skripsi atau Tugas Akhir
GPA =

IV. AKTIVITAS SOSIAL & ORGANISASI (Mulai dengan Organisasi yang terakhir)

Tanggal Alasan Keluar

Organisasi/Sosial Jabatan terakhir Keterangan
Dari Sampai
1

PONPES MADINATUL QURAN JONGGOL 2

IV. PENGALAMAN BEKERJA

Tanggal Alasan Keluar

Pekerjaan Jabatan Keterangan
Dari Sampai
1

V. RIWAYAT TRAINING/KURSUS

Jenis Training/kursus Tahun Hasil/Nilai Diselenggarakan oleh

V. PERNAHKAH ANDA MENGIKUTI HALAQOH ILMU ATAU PEGAJIAN RUTIN?

JIKA PERNAH, SEBUTKAN?

Materi Kajian Ustadz Pemateri Sudah berapa lama itu berlangsung

VI. KEMAMPUAN BAHASA

Bahasa yg dikuasai Membaca Menulis Berbicara Keterangan

Bahasa Arab

…………………………(Lainnya)

PONPES MADINATUL QURAN JONGGOL 3

V. JIKA PERNAH MEMPELAJARI BIDANG ILMU DIBAWAH INI, SEBUTKAN KITAB-KITAB
YANG PERNAH DIPELAJARI?

Bidang Ilmu Ustadz Pemateri Nama Kitab

AKIDAH

FIQIH

HADITS

VI. HAFALAN

Jumlah yang Kualitas Bacaan

Bidang Jumlah Hafalan
Mutqin (Sangat baik, Baik, Kurang, Buruk)
Al-Qur’an

Hadist

Matan dan Lainnya

VII. URAIAN PRIBADI

1. Apa Motivasi Anda mengikuti program ini ?

2. Apa yang Anda ketahui tentang Madinatul Quran ? dan dari mana anda mengetahui tentang
Madinatul Quran?

3. Apakah yang harapan anda mengikuti program ini?

4. Tujuan Mengikuti Program ini?

5. Apa yang anda ketahui tentang program ini? Dan dari mana anda mengetahui tentang program ini?

6. Pilihan Program yang anda inginkan? Beasiswa atau mandiri?

7. Bagi yang memilih beasiswa, apabila anda TIDAK LULUS di jalur BEASISWA, apakah siap
membayar di jalur MANDIRI?

PONPES MADINATUL QURAN JONGGOL 4

8. Bagi Anda yang memilih Mandiri, Berapa kemampuan yang anda siapkan perbulan untuk program
ini? Dan apa alasan anda mengikuti program Mandiri?

9. Sejauh mana dukungan dan persetujuan orang tua Anda dengan program ini?

10. Apakah anda mendaftar berdasarkan keinginan pribadi atau orang lain?

11. Bagi Anda yang mengambil program Beasiswa, Apakah anda mengetahui konsekwensi program ini?

12. Apakah anda siap mengikuti peraturan dan ketentuan Beasiswa?

13. Seberapa kemampuan anda dalam mengajar? Adakah pengalaman menjadi pengajar?

14. Bersediakah anda mengikuti pola dan peraturan yang berlaku di pesantren?

15. Bersediakah anda untuk pengabdian setelah program?

16. Bisakah membaca kitab gundul atau kitab kuning?

17. Sebutkan hobi yang anda sukai?

18. Apa saja Skill kemampuan anda yang bermanfaat untuk oranglain ?

PONPES MADINATUL QURAN JONGGOL 5

19. Bersediakah anda mengikuti Dauroh (training) dan Tes di lokasi pesantren Madinatul Qur'an Jnggol
Bogor, pada waktu yang ditentukan?

20. Sebutkan tokoh atau Ustadz dalam negeri dan luar negeri yang anda kagumi?

21. Pernah punya pengalaman di pesantren? Bagaimana kesan anda?

PONPES MADINATUL QURAN JONGGOL 6

22. Buku agama yang pernah anda pelajari? Dan Kajian yang sering atau rutin anda hadiri?

23. Apa yang menjadi target Anda 5 tahun dari sekarang ?

24. Jelaskan mengapa anda layak untuk diterima?

25. Apakah anda bersedia untuk membayar denda ganti, apabila berhenti ditengah jalan?

Segala persyaratan/pernyataan tersebut di atas telah saya baca dan menerimanya.

Saya beritahukan pula bahwa semua jawaban saya adalah Benar dan tidak ada
fakta-fakta yang sengaja saya sembunyikan.

Dalam hal saya terima, saya berjanji akan taat pada peraturan yang berlaku dan
diterapkan dipesantren, serta bersedia membayar denda apabila tidak menyelesaikan
sesuai perjanjian.

Kota ,………………………. 200….

( …………………………………………)

PONPES MADINATUL QURAN JONGGOL 7