DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. INDENTITAS (DIRI SENDIRI)

a. Nama lengkap : Masrianto

b. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir : 42 Tahun/ 31 Desember 1981/ Desa mancang

c. Suku / Bangsa : Aceh

d. A g a m a : Islam

e. Jenis Kelamin : Laki-Laki

f. Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda : Kawin

Tanggal Perkawinan : 1 Juni 2009
Jumlah anak : 2

g. Alamat Kantor / No. Telphone : Ulee Gampong Kec. Mutiara Timur, Kab. Pidie Prov Aceh

h. Alamat Rumah / No. Telphone : Gampong Lhok Igeuh Kec.Tiro/Truseb Kab, Pidie Prov Aceh

i. Nomor Kartu Penduduk : 1107213112810007

j. Kesukaan / hobby : Travelling

2. RIWAYAT PENDIDIKAN DALAM NEGERI

a. Pendidikan Umum

Nomor N a m a Dari Tahun Tamat / Tidak Alamat yang dipondoki Katerangan

Urut Alamat Sekolah S/d tahun Tamat Selama sekolah
1. Sekolah Dasar 1991 - 1996 1996 Desa Mancang
SD Negeri Lhok Igeuh

2. Sekolah Menengah
Pertama
SMP Negeri Tiro 1996 - 1998 1998 Desa Mancang

3. Sekolah Menengah 1998 - 2001 2001 Desa Mancang

Umum

b. Pendidikan . . . . . . . . . . . . . . . . . 2)
 - 2 -

b. Pendidikan kejuruan / keahlian

Nomor N a m a Dari Tahun Tamat / Tidak Alamat yang dipondoki Katerangan

Urut Alamat Sekolah S/d tahun Tamat Selama sekolah

c. Kursus

Nomor N a m a Dari Tahun Tamat / Tidak Alamat yang dipondoki Katerangan

Urut Alamat Sekolah S/d tahun Tamat Selama sekolah

d. Pendidikan lain-lain (Militer, Kepramukaan, Agama dll).

Nomor N a m a Dari Tahun Tamat / Tidak Alamat yang dipondoki Katerangan

Urut Alamat Sekolah S/d tahun Tamat Selama sekolah

3. Riwayat . . . . . . . . . . . . . . . . . 3)
 - 3 -

3. RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN

Nomor Jabatan Nama Kantor/Instalasi/Dinas Dari Tahun Alamat tempat Katerangan

Urut Jawatan dan alamat S/d tahun tinggal

4. RIWAYAT DALAM KEGIATAN ORGANISASI

(Organisasi massa, gerakan organisasi perjuangan, organisasi polotik, organisasi sosial, organisasi kebatinan
dan lain-lain)

Nomor Jabatan Nama Kantor/Instalasi/Dinas Dari Tahun Alamat tempat Katerangan

Urut Jawatan dan alamat S/d tahun tinggal

5. TEMPAT TINGGAL SEJAK DILAHIRKAN (SELENGKAPNYA DAN CHRONOLOGIS)

Nomor Nama jalan dan nomor rumah Kota

Urut Dari Sampai

1. 1981 2009 Jl. Pinto Sa- Beureunuen, Dayah Sigli

Blang

2. 2009 Sekarang Jl. Pinto Sa – Beureunuen, Sigli

Gampong Lhok Igeuh Keude Tiro
 6. Keterangan . . . . . . . . . . . . . . 4)

1- 4 -

6. KETERANGAN KELUARGA
a. I s t r i (untuk masing2) / suami
1. Nama lengkap : Dewi Kartika

2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir : 39 Tahun / 3 September 1983/ Tiro

3. Suku / Bangsa : Aceh

4. A g a m a : Islam

5. Pekerjaan dan alamat tempat bekerja / : PNS di SMAN 1 Sakti / 082168223861

Nomor telphone

6. Alamat rumah / nomor telphone : Gampong Lhok Igeuh/ 082168223861

7. Jenis kegiatan organisasi yang sedang

Dijalani (Orpol, Ormas, Organisasi lain-
Lain)
- Jenis / nama Organisasi : Ikatan Guru Indonesia ( IGI )
- Kedudukan dalam organisasi : Peserta
- Alasan berorganisasi : Meningkatkan Kompetensi
- Sejak kapan berorganisasi : 2020

8. Kegiatan organisasi dimasa lampau

(Orpol, Orsos, Organisasi dll.)
- Jenis / nama Organisasi : Lembaga Dakwah Kampus
- Kedudukan dalam organisasi : Peserta
- Alasan berorganisasi : Melatih Publik Speaking
- Sejak kapan berorganisasi : 2001

9. Sehubungan dengan pertanyaan 7 & 8

Apabila tidak pernah sama sekali ber-
Organisasi baik orpol, ormas, orsos
Dan organisasi lain, jelaskan alasan
Saudara :

10. Kesukaan / Hobby : Membaca yang tersirat dan yang tersurat

b. Ayah
(Bila telah meninggal dunia keterangan lain tetap diisi dengan dibubuhi “X” dimuka nomor 1).
X 1. Nama lengkap : Kahar Muzakkar

2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir : 65 Tahun

3. Suku / Bangsa : Aceh

4. A g a m a : Islam

5. Alamat rumah sekarang : Lam Ujong, Kec. Sakti Kab, Pidie

Alamat rumah sebelumnya : Lam Ujong, Kec. Sakti Kab, Pidie

 6. Pekerjaan .............. 5)

- 5 -

6. Pekerjaan / jabat terakhir (bila sudah tidak : Tani-

Bekerja lagi agar dijelaskan sejak kapan -
Pensiun / berhenti)

7. Nama alamat kantor / nomor telphone :

8. Kegiatan dalam bidang organisasi orpol,

Ormas, orsos dan organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
- Kegiatan menonjol yang dilaksanakan :

9. Apabila telah meninggal dunia jelaskan - :

Bilamana, dimana, sebabnya

Catatan :
Bila ayah tiri harap dijelaskan :

c. Ibu
(Bila telah meninggal dunia keterangan lain tetap diisi dengan dibubuhi “X” dimuka nomor 1).
1. Nama lengkap : Sapiah

2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir : 60 Tahun

3. Suku / Bangsa : Aceh

4. A g a m a : Islam

5. Alamat rumah sekarang : Lam Ujong Kec. Sakti Kab, Pidie Prov Aceh

Alamat rumah sebelumnya : Lam Ujong Kec. Sakti Kab, Pidie Prov Aceh

6. Pekerjaan / jabat terakhir (bila sudah tidak : Tani

Bekerja lagi agar dijelaskan sejak kapan -
Pensiun / berhenti)

7. Nama alamat kantor / nomor telphone :

8. Kegiatan dalam bidang organisasi orpol,

Ormas, orsos dan organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
- Kegiatan menonjol yang dilaksanakan :

9. Apabila telah meninggal dunia jelaskan - :

Bilamana, dimana, sebabnya

Catatan :
Bila ibu tiri agar dijelaskan :
 d. Ayah angkat ............ 6)

- 6 -

d. Ayah angkat
(Bila telah meninggal dunia keterangan lain tetap diisi dengan dibubuhi “X” dimuka nomor 1).
1. Nama lengkap :

2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir :

3. Suku / Bangsa :

4. A g a m a :

5. Alamat rumah sekarang :

Alamat rumah sebelumnya :

6. Pekerjaan / jabat terakhir (bila sudah tidak :

Bekerja lagi agar dijelaskan sejak kapan -
Pensiun / berhenti)

7. Nama alamat kantor / nomor telphone :

8. Kegiatan dalam bidang organisasi orpol,

Ormas, orsos dan organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
- Kegiatan menonjol yang dilaksanakan :

9. Apabila telah meninggal dunia jelaskan - :

Bilamana, dimana, sebabnya

e. Mertua laki-laki
(Bila telah meninggal dunia keterangan lain tetap diisi dengan dibubuhi “X” dimuka nomor 1).
1. Nama lengkap : M. Kaoy Ahmad
2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir : 72 Tahun /31 Desember 1951/ Tiro
3. Suku / Bangsa : Aceh
4. A g a m a : Islam
5. Alamat rumah sekarang : Gampong Lhok Igeuh Kec Tiro/Truseb Kab.Pidie
Alamat rumah sebelumnya : Gampong Lhok Igeuh Kec Tiro/Truseb Kab.Pidie
6. Pekerjaan / jabat terakhir (bila sudah tidak : Pensiunan PNS
Bekerja lagi agar dijelaskan sejak kapan -
Pensiun / berhenti)
7. Nama alamat kantor / nomor telphone : 081269980333

8. Kegiatan dalam bidang organisasi orpol,

Ormas, orsos dan organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
 - Kegiatan menonjol yang dilaksanakan :

9. Apabila telah . . . . . . . . . . . . 7)

- 7 -

9. Apabila telah meninggal dunia jelaskan - :

Bilamana, dimana, sebabnya

f. Mertua Perempuan
(Bila telah meninggal dunia keterangan lain tetap diisi dengan dibubuhi “X” dimuka nomor 1).
1. Nama lengkap : Kartini Ajad
2. Umur / Tanggal lahir / Tempat lahir : 61 Tahun / 12 Desember 1962/ Mns Blang
3. Suku / Bangsa : Aceh
4. A g a m a : Islam
5. Alamat rumah sekarang : Gampong Lhok Igeuh Kec Tiro/Truseb Kab.Pidie
Alamat rumah sebelumnya : Gampong Lhok Igeuh Kec Tiro/Truseb Kab.Pidie
6. Pekerjaan / jabat terakhir (bila sudah tidak : Pensiunan PNS
Bekerja lagi agar dijelaskan sejak kapan -
Pensiun / berhenti)
7. Nama alamat kantor / nomor telphone :

8. Kegiatan dalam bidang organisasi orpol,

Ormas, orsos dan organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan dalam organisasi :
- Kegiatan menonjol yang dilaksanakan :

9. Apabila telah meninggal dunia jelaskan - :

Bilamana, dimana, sebabnya

g. Anak-anak kandung, tiri, angkat

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos Kawin /
Tahun Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Tidak Ket
Diikuti & kedudukannya
1. Imam Muhammad L 13 Pelajar SMP OSIS Tidak
Asy Syafi +

2. Ghina Rania P 8 Pelajar SD - Tidak

Dzaheen +
Keterangan : Anak kandung tandanya +
Anak tiri tandanya -
Anak angkat x

h. Menantu . . . . . . . . . . . . . . . . 8)

- 8 -

h. Menantu

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya

i. Saudara – saudara kandung, tiri, angkat

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya
1. Anisah P 40 PNS -

2. Indriana P 38 Honorer -

3. Maimun L 36 TKI -

4. Nurbaiti P 34 Honorer -

5. Nursadida P 31 Honorer -

6. Yuzza Maulina P 27 Honorer -

7. Rezi Akbar L 21 Eks Pelajar -

 j. Saudara2 . . . . . . . . . . . . . . . . 9)

- 9 -

j. Saudara – saudara tiri, angkat dari pihak istri / suami.

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya

k. Saudara – saudara kandung, tiri, angkat dari pihak ayah.

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya
1. Abdul Gani L 60 Pensiunan -

2. Mahdi L 58 Wiraswasta -

3. Azizah P 56 PNS -

4. Asnawi L 52 PNS -

5. Azhari L 47 Wiraswasta

6. Zahara P 45 PNS

l. Saudara2 . . . . . . . . . . . . . . . . 10 )

- 10 -

l. Saudara – saudara kandung, tiri, angkat dari pihak ibu.

 No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,
Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya
1. Abubakar L 57 PNS

2. Syarifuddin L 55 Wiraswasta

3. Saudah P 53 IRT

4, Azhari L 51 Wiraswasta

5, M. Husen L 49 Tani

6. Mahyudin L 47 PNS

7. Nazariah L 38 Honorer

m. Kawan – kawan terdekat / sahabat karib, 3 orang yang masih hidup.

No N a m a L/P Umur Pekerjaan / Jabatan Kegiatan dalam, Orpol,

Urut Sekolah dan alamat Ormas, Orsos
Pekerjaan sekolah Organisasi lain yang Ket
Diikuti & kedudukannya
1. Anwar L 40 Honorer

2. Samsuar L 47 PNS

3. Iqbal L 38 TNI

n. PERTANYAAN – PERTANYAAN

1. Uraian riwayat hidup Saudara secara lengkap, jelas berurutan semenjak lahir hingga sekarang ini,
baik didalam negeri maupun diluar negeri, yang meliputi :

a. Sejak lahir dibesarkan oleh siapa dan dilingkungan masyarakat apa ?

Saya dibesarkan oleh nenek yang merupakan ibu dari ayah saya. Saya tinggal dalam keluarga
dan lingkungan yang religius

b. Mulai masuk pendidikan sehingga selesai ?

Mulai Masuk SD tahun 1991 hingga lulus SMU 2001

c. Mulai . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 11 )
- 11 -

c. Mulai bekerja hingga sekarang ?

 Saya menjadi PNS sejak 2008 hingga sekarang

d. Bila masuk dalam salah satu organisasi masa, organisasi politik, organisasi perjuangan,
organisasi sosial, organisasi aliran kebatinan dan lain-lain agar dijelaskan sebagai apa, berapa
lama tujuannya apa dan siapa pemimpinnya ?

e. Lain – lain yang ada hubungannya dengan riwayat hidup dan pengalaman Saudara ?

2. Pernahkah Saudara tersangkut dalam , dalam suatu perkara pelanggaran hukum (kriminil) ?
a. Bilamana :
b. Dimana :
c. Dalam kasus / perkara apa :
d. Bagaimana penyelesaiannya :

3. Apakah Saudara pengikut aliran kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa ?
Kalau ya jelaskan
a. Apa nama aliran kepercayaan :
b. Apa alasan / dasarnya :

c. Sudah berapa lama :

d. Siapa pemimpinannya :
e. Dimana tempatnya :

o. P E N U T U P

Demikianlah semua keterangan tersebut diatas saya berikan dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran
tanpa paksaan / tekanan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun.
Bahwa saya bersedia disumpah / berjanji menurut agama / kepercayaan saya apabila diperlukan.
Bahwa apabila keterangan tersebut diatas kemudian ternyata ada yang tidak benar maka saya bersedia
dituntut didepan pengadilan menurut hukum yang berlaku.

SIGLI, 20 Maret 2023

PASS PHOTO
4x6

Masrianto