Form Aplikasi Ketenagakerjaan

Employment application form

Pas Foto

Nama Lengkap
Full Name Katarina Eriandika Dewanti
No Telepon
089617418166
Phone Number
Pekerjaan Yang Dilamar
The Job Applied For Greeter (Part Time)
Gaji Yang Diharapkan IDR 2.500.000
Expected Salary

1
Informasi Pribadi
Personal Information
Nama Lengkap
Full Name Katarina Eriandika Dewanti
Nama Panggilan
Katarina
Nickname
Tempat / Tanggal Lahir
Surabaya/ 13 januari 1997
Place / Date of birth
Usia
Age 25 th
Jenis Kelamin
Gender Perempuan
Agama
Religion Katolik
Kebangsaan
Indonesia
Nationality
Tinggi Badan
Height 156 cm
Berat Badan 44 cm
Weight
Nomor Identitas (KTP)
Identification Number (KTP) 5171015301970005
Status Pernikahan [ ] Lajang [ ] Cerai [ ] Duda / Janda
Marital Status Single Divorce Widowed

[ ] Berpacaran [ ] Menikah
In relationship Married

Alamat E-mail
Email Address katarinaeriandika@gmail.com
Alamat sesuai KTP
Simo Sidomulyo 6/49, Surabaya
Address as in KTP
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Simo Sidomulyo 6/49, Surabaya
Current Address

Informasi Keluarga dan Tanggungan

Family and dependant Information
Hubungan Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Berikan tanda (+)
Relation Name Age Education Occupation Apabila sudah
meninggal
Ayah / Father Antonius Gendrarto 55 SMA Wiraswasta
Ibu / Mother Sri Ernoloesi K 54 S1 Ibu rumah tangga
Kakak / Adik Maria Cyntia C D 29 S2 Pegawai Swasta
Brother / Sister
Kakak / Adik Vinsentius Simon B 12 SMP
Pelajar
Brother / Sister

2
 Kakak / Adik
Brother / Sister
Kakak / Adik
Brother / Sister
Kakak / Adik
Brother / Sister
Suami / Istri
Husband / Wife
Anak
Child

Informasi Kontak Dalam Keadaan Darurat

Emergency Contact Information
Nama / Name Sri Ernoloesi K
Hubungan / Relationship Orang tua
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Simo Sidomulyo 6/49
Current Address
Nomor Telepon 081234858201
Phone Number

Pendidikan – hanya untuk dua tingkat pendidikan terakhir

Education – only the last two level of education
Nama Sekolah / School Name Universitas Airlangga
Kota / City Surabaya
Jurusan / Subject Ekonomi
Tingkat Pendidikan (S1, etc) S1
Type of degree (BA, etc)
Tanggal Pendidikan Dari / From : September 2016
Dates of Study Sampai / To : Oktober 2020
IPK / GPA : 3.58

Nama Sekolah / School Name SMAN 7 Denpasar

Kota / City Denpasar
Jurusan / Subject IPA
Tingkat Pendidikan (S1, etc) SMA
Type of degree (BA, etc)
Tanggal Pendidikan Dari / From : 2012
Dates of Study Sampai / To : 2015
IPK / GPA : …………………………….

Apakah Anda sedang melanjutkan atau akan menyelesaikan tingkat pendidikan berikutnya?
Are you currently completing or about to complete a next level of education?

Tidak

3
Riwayat Pekerjaan
Employment History
Mohon untuk menulis pekerjaan sekarang dan sebelumnya dalam 5 tahun terakhir dari yang terkini
Please list current and previous employment for the last 5 years in descending order from most recent
position
1 Nama Perusahaan Bank OCBC NISP
Company Name
Alamat / Address Ngagel Jaya Selatan no 123, Surabaya
Nama Atasan / Name of line manager Roby Tranggono
Nomor Telepon HRD / HRD Phone Number
Jabatan (Awal) / Position (First)
Jabatan (Akhir) / Position (Last)
Tanggal Kepegawaian Dari / From : ………………………………
Employment Dates Sampai / To : ………………………………
Alasan Keluar / Reason for leaving
Status Kepegawaian [ ] Permanen [ ] Kontrak [ ] Paruh Waktu
Employment Status Permanent Contract Temporary
[ ] Magang
Internship
Gaji / Salary

Jika Anda memiliki masa kekosongan pekerjaan

antara perusahaan / waktu kelulusan sekolah, mohon
agar memberikan informasi terperinci atas alasan
kondisi tersebut
If you have an unemployment gap period between
jobs/graduation please provide detailed information
on the reason for having such condition

2 Nama Perusahaan
Company Name
Alamat / Address
Nama Atasan / Name of line manager
Nomor Telepon HRD / HRD Phone Number
Jabatan (Awal) / Position (First)
Jabatan (Akhir) / Position (Last)
Tanggal Kepegawaian Dari / From : ………………………………
Employment Dates Sampai / To : ………………………………
Alasan Keluar / Reason for leaving
Status Kepegawaian [ ] Permanen [ ] Kontrak [ ] Paruh Waktu
Employment Status Permanent Contract Temporary
[ ] Magang
Internship
Gaji / Salary

4
Jika Anda memiliki masa kekosongan pekerjaan
antara perusahaan / waktu kelulusan sekolah, mohon
agar memberikan informasi terperinci atas alasan
kondisi tersebut
If you have an unemployment gap period between
jobs/graduation please provide detailed information
on the reason for having such condition

3 Nama Perusahaan
Company Name
Alamat / Address
Nama Atasan / Name of line manager
Nomor Telepon HRD / HRD Phone Number
Jabatan (Awal) / Position (First)
Jabatan (Akhir) / Position (Last)
Tanggal Kepegawaian Dari / From : ………………………………
Employment Dates Sampai / To : ………………………………
Alasan Keluar / Reason for leaving
Status Kepegawaian [ ] Permanen [ ] Kontrak [ ] Paruh Waktu
Employment Status Permanent Contract Temporary
[ ] Magang
Internship
Gaji / Salary

Jika Anda memiliki masa kekosongan pekerjaan

antara perusahaan / waktu kelulusan sekolah, mohon
agar memberikan informasi terperinci atas alasan
kondisi tersebut
If you have an unemployment gap period between
jobs/graduation please provide detailed information
on the reason for having such condition

4 Nama Perusahaan
Company Name
Alamat / Address
Nama Atasan / Name of line manager
Nomor Telepon HRD / HRD Phone Number
Jabatan (Awal) / Position (First)
Jabatan (Akhir) / Position (Last)
Tanggal Kepegawaian Dari / From : ………………………………
Employment Dates Sampai / To : ………………………………
Alasan Keluar / Reason for leaving
Status Kepegawaian [ ] Permanen [ ] Kontrak [ ] Paruh Waktu
Employment Status Permanent Contract Temporary
[ ] Magang
Internship
Gaji / Salary

5
 Jika Anda memiliki masa kekosongan pekerjaan
antara perusahaan / waktu kelulusan sekolah, mohon
agar memberikan informasi terperinci atas alasan
kondisi tersebut
If you have an unemployment gap period between
jobs/graduation please provide detailed information
on the reason for having such condition

5 Nama Perusahaan
Company Name
Alamat / Address
Nama Atasan / Name of line manager
Nomor Telepon HRD / HRD Phone Number
Jabatan (Awal) / Position (First)
Jabatan (Akhir) / Position (Last)
Tanggal Kepegawaian Dari / From : ………………………………
Employment Dates Sampai / To : ………………………………
Alasan Keluar / Reason for leaving
Status Kepegawaian [ ] Permanen [ ] Kontrak [ ] Paruh Waktu
Employment Status Permanent Contract Temporary
[ ] Magang
Internship
Gaji / Salary

Jika Anda memiliki masa kekosongan pekerjaan

antara perusahaan / waktu kelulusan sekolah, mohon
agar memberikan informasi terperinci atas alasan
kondisi tersebut
If you have an unemployment gap period between
jobs/graduation please provide detailed information
on the reason for having such condition

Informasi Lainnya
Other Information
Apakah Anda memiliki penyakit fisik atau gangguan
lainnya?
Apakah Anda pernah menjalani hukuman di
pengadilan?
Apakah Anda mempermasalhkan jarak antara tempat
tinggal dengan lokasi bekerja?
Apakah Anda mempermasalahkan adanya lembur?
Apakah Anda merencanakan pernikahan dalam satu
tahun ke depan?
Apakah Anda memiliki laptop dan kendaraan
pribadi?
Apakah Anda keberatan apabila laptop dan
kendaraan pribadi digunakan untuk bekerja?

6
Silahkan Anda buka web site https://www.16personalities.com/free-personality-test dan mengikuti tes
pada web site tersebut dan lampirkan hasil screenshot hasil tes keseluruhan dari web site tersebut
pada kotak di bawah ini

Silahkan untuk menempelkan bukti vaksin COVID-19 pada kotak di bawah ini

Saya menegaskan bahwa informasi yang diberikan pada form aplikasi ketenagakerjaan ini adalah benar dan
saya setuju bahwa seluruh informasi dapat digunakan dan diperlakukan sebagai bagian dari dokumentasi
proses lamaran kerja di perusahaan.

____________ _______________________
Tanggal Nama terang dan TTD