Rahasia

Confidential

Tempelkan
APLICATION FORM photo
terbaru 3 x 4

Please attach
most recent
photograph

FOR OFFICAL ONLY

Lowongan Jabatan
Position Applied for Apoteker

I. DATA PRIBADI/PERSONAL IDENTITY

Nama Lengkap (Sesuai KTP/Ijazah/Akte Kelahiran) Nur Ika Fajriyah

1
Full Name
Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 27 Oktober 1986
2
Place & Date of Birth
Alamat Rumah saat ini Kp. Menceng Rt 008 Rw 011 no 27 tegal alur jakarta barat
Residence Address
3
Alamat di luar Jakarta
Residence Address Outside of Jakarta
Nomor Telepon (Rumah) Nomor Handphone : 08995623056
4
Residence Phone Number Mobile Number
Alamat Email : cocomkumalawongso@gmail.com Nomor Telepon (Kantor)
5
Email Address Office Phone Number
Kewarganegaraan : Indonesia No.Identitas (KTP/Passport): 3173066710860002
6
Nationality ID Card Number
Golongan Darah : B No.Jamsostek Number : 15057612440000
7
Blood Type Jamsostek Number
Jenis Kelamin Perempuan
8
Sex Belum menikah
Status Perkawinan Agama : Islam
9
Marital Status Religion

II. DATA KELUARGA/FAMILY IDENTITY

Nama Suami/Istri
1
Spouse Name
Tempat dan Tanggal Lahir
2
Place & Date of Birth
Pekerjaan
3
Occupation
Jabatan
4
Job Title
Alamat Kantor
5
Office Address
 Nama Anak Tempat dan Tanggal Lahir Pendidikan Sekolah/ Universitas
No
Child's Name Place & Date of Birth Education School/University

Nama Ayah Mardjudi Nama Ibu Masnah

7
Father's Name Mother's Name
Pekerjaan wiraswasta Pekerjaan IRT
8
Occupation Occupation
Alamat jl. menceng raya rt 008 rw 011 no 27 Alamat Jl. menceng raya rt 008/011 no 27
9
Address Address
Anak ke 2. Dari 4..Saudara
10
Child Number……..From……….
Siapa yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat?Tulis nama lengkap
11
Contact person in case of Emergency
Hubungan
12
Relation
Alamat
13
Address

III.A.RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/ FORMAL HISTORY

Sekolah/Universitas Mulai Tamat Tempat Sertifikat/Ijazah Bidang Study/Jurusan

No
School/University From-To Location Certificate Subjek
1 UHAMKA 2004-2009 jakarta S1 Farmasi
UHAMKA 2009-2010 jakarta apoteker

III.B.RIWAYAT PENDIDIKAN INFORMAL (KURSUS)/ FORMAL HISTORY

Sekolah/Universitas Mulai Tamat Tempat Sertifikat/Ijazah Bidang Study/Jurusan

No
School/University From-To Location Certificate Subjek
IV PENUGASAN BAHASA ASING/LANGUAGE PROFICIENCY

Bahasa Asing yang dikuasai Pengertian Berbicara Membaca Menulis Note

The Foreign language mastered Understanding Speaking Reading Writing
English/Inggris Cukup cukup cukup cukup Baik (Good)
Chinese/Mandarin Cukup (Fair)
Japanese/Jepang Kurang (Poor)
Others/Lain-lain

V RIWAYAT PEKERJAAN/EMPLOYMENT STORY

Perusahaan Tempat Jabatan Dari-Sampai Gaji Terakhir Alasan Berhenti

No
Company Location Position From-To Last Salary Reason for Leaving
1 RS YPK Mandiri Jakarta Apoteker 2015-2022 Rp. 5.000.000

Total gaji yang diharapkan Rp. 6.000.000

Total expected salary
Tunjangan yang diharapkan Rp. 2.000.000
Expected allowence (s)
Dapat Mulai bekerja tanggal Mei 2022
Avaible to start Working
Hobby/Minat
Hobbies/Interest
Jelaskan Saudara Ingin Bekerja di Perusahaan kami
Please Explainwhy you want to work in oun company
Pernahkan Saudara mengikuti proses rekrutmen di RS Jantung Jakarta belum pernah
Have you ever been processed in RS Jantung Jakarta before?
Bila iya, untuk posisi apa dan kapan?
if yes, for what position an when
Sebutkan nama kenalan atau karyawan di RS Jantung Jakarta tidak ada
Name's of family/relative who is working in RS Jantung Jakarta
Gangguan Kesehatan yang kerap dialami tidak ada
Physical disturbances which often distrub you
Sakit keras yang pernah dialami tidak ada
A serious illness or ijury which often distrub you
Bersedia lembur apabila diperlakukan bersedia
Willing to work overtime if needed?

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya tulis disini adalah BENAR. Setiap kesalahan/penyimpanan
informasi tersebut dapat menjadi dasar untuk menolak lamaran saya, dalam hal saya telah diterima bekerja, maka saya
bersedia menerima PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum/undang-undang yang berlaku.

DECLARE THAT ALL INFORMATION GIVEN HERE ARE TRUE & COREECT
Any false/mislead information will be the base for rejectionof my application in a case/have already given a job. I shall
resign without any compasation and shall bellable for any legal action

Tanda Tangan
Applicant's Signature