FORMULIR LAMARAN KERJA

APPLICATION FORM

Harap diisi dengan lengkap

Please fill in the following form completely

A. DATA PRIBADI
PERSONAL DATA
1. Nama Lengkap
Full Name : Andi Nadiva Luisyto
2. Alamat Sesuai KTP
ID Card Address : Pademonegoro, RT 002 RW 001, Sukodono, Sidoarjo, Jawa Timur X
Laki-laki Perempuan
Male Female

Alamat Tinggal
Resident Address : Pademonegoro, RT 002 RW 001, Sukodono, Sidoarjo, Jawa Timur

3. Tempat / Tgl Lahir

Place / Date of Birth : Sidoarjo / 21 Jul 1997
4. Agama
Religion : Islam
5. Kewarganegaraan & Etnis
Nationality & Ethnic : WNI & Jawa
6. Status Perkawinan
Belum Menikah Tunangan
Marital Status : X Single Engage
Menikah Bercerai
Married Divorce
7. Golongan Darah
Blood Type : A
8. No KTP
Identification Card : 3515142107970001
9. No Telepon
Phone Number : 0812-3581-6473
10. No Handphone
Mobile Phone :
11. Alamat E-mail
E-mail Address : andythecomwarior88@gmail.com
12. Melamar Jabatan Di Kota
Apply for : Operator Produksi 4 City :

B. RIWAYAT & INFORMASI PENDIDIKAN

EDUCATIONAL BACKGROUND
I . FORMAL
Jenjang Pendidikan Nama & kota asal sekolah Jurusan Periode tahun
School Name & Location of School Major Period of year
SMA/SMK SMA Senopati Sedati Sidoarjo Ilmu Pengetahuan Alam 2012 - 2015

II. NON- FORMAL : Kursus, Lokakarya, Penataran

INFORMAL EDUCATION : Course, Training, Seminars

Nama Kursus Penyelenggara Tahun / lama kursus Materi

Course Name Organized by Length of course Theory

Program Kompetensi LSP PARIWISATA JAWA TIMUR 2014 |

 Halaman / Page 2/6
Nama / Name : Andi Nadiva Luisyto

III. LAIN – LAIN DAN KEAHLIAN

ADDITIONAL INFORMATION AND SKILLS
Penguasaan Bahasa Daerah & Asing
Native & Foreign Language Capability

Bahasa Kemampuan Tingkat Penguasaan / Grade of Capability

Language Ability Kurang / Poor Cukup / Fair Baik / Good
Membaca / Reading X
Mendengar / Listening X
Bahasa Jawa
Menulis / Writing X
Berbicara / Speaking X
Membaca / Reading X
Mendengar / Listening X
Bahasa Inggris
Menulis / Writing X
Berbicara / Speaking X
Membaca / Reading X
Mendengar / Listening X
Bahasa Indonesia
Menulis / Writing X
Berbicara / Speaking X

C. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

FAMILY AND NEIGHBORHOOD
1. Saudara tinggal di rumah : You live in :
Sendiri / Own House X Orang Tua / Parent's House Famili Dekat / Close Relative's House
Kontrak / Rent Kost / Dormitory

2. Jumlah orang yang menjadi tanggungan saudara : Number of people to be born :

0
3. Susunan keluarga / Family

Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan

Name Date of Birth Education Position
Ayah / Father : Andi Najamuddin Haruna 1963-06-09 SMA/SMK Almarhum

Ibu / Mother : Sri Indah Kariyani 1970-07-20 SMA/SMK Kepala Sekolah PAUD

Saya anak nomor : I am the 2 children

Nama Saudara Kandung L/P Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Name of brothers / sisters M/F Date of Birth Education Position
Gery Febriyanto L

Andi Nadia Virania P

Bila sudah menikah, lengkapi data berikut

If you are married, please fill in the following data :
Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Name Date of Birth Education Position
Suami/Istri –Husband/Wife :
Anak – Children
1.
2.
3.
 Halaman / Page 3/6
Nama / Name : Andi Nadiva Luisyto
D. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN-KEGIATAN LAINNYA
SOCIAL AND OTHER ACTIVITIES
1. Saudara pernah menjadi anggota perkumpulan/organisasi? Jika pernah sebutkan jabatannya
Have you ever joined organizations ? If so please mention your position !
YA,Organisasi Intra Sekolah, Anggota dalam divisi komunikasi dan bahasa, periode 2021/2013, 201

2. Apa yang Saudara lakukan pada waktu luang? / What do you do in your leisure time ?
Menghadiri pengajian dan kumpul bersama keluarga
3. Apa kegemaran/hobi Saudara? / What is / are your hobby / hobbies ?
Mengoperasikan komputer

E. HAL – HAL LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN

ADDITIONAL INFORMATION RELATED TO YOUR APPLICATION
1. Apakah motivasi Saudara melamar pada perusahaan ini? / What is your motivation, to look for another new employment in
Untuk mendapat pekerjaan dan pengalaman lebih di dunia kerja

2. Tugas/pekerjaan apa yang Saudara kuasai? / What kind of job are you able to do ?
Berhubungan dengan komputer, Ms. office, bagian colecting, penjualan, produksi

3. Saudara senang bekerja / You enjoy working :

Di dalam gedung / Indoor X Di luar gedung / Outdoor

Jelaskan/ Please explain !

Saya lebih interaktif ketika bekerja di luar, aktif

4. Apakah Saudara bersedia menjalani kontrak kerja 2 (dua) tahun setelah lulus standard screening dan mengikuti
(hanya untuk pekerjaan yang ada intensif training posisi pada departemen
Are you willing to be bound on a two year working contract after graduating from a standard screening or a training ?
(Only for the job that requires an intensive training on certain department)
Bersedia
5. Adakah kemampuan dan pengalaman lain yang dapat mendukung posisi yang Saudara lamar?
Do you have any other experience which you believe can support your applied position ?
Ada

6. Apakah Saudara bersedia bertugas ke luar kota? / Are you willing to work out of town ?
Bersedia
7. Apakah Saudara bersedia dipindahkan ke lain kota atau pulau? / Are you willing to be moved to another city or island ?
Bersedia
8. Kota mana saja yang Saudara kuasai? /
Malang, Surabaya, Sidoarjo, Lumajang, Gresik
9. Kendaraan jenis apa yang Saudara gunakan? / What kind of vehicle that you use ?
Sepeda Motor
Milik sendiri atau dinas? / Own vehicles or company vehicles ?
Milik sendiri
10. SIM yang Saudara miliki: / What kind of driving licence do you have ?
SIM C
Tahun mendapatkan SIM / When do you get the driver licence ?
SIM A: 2015 SIM B: SIM C: Lainnya:
Tahun berakhirnya SIM / Valid until ?
SIM A: SIM B: SIM C: 2024 Lainnya:
 Halaman / Page 4/6
Nama / Name : Andi Nadiva Luisyto

11. Tinggi Badan (cm)? /Height? 175

Berat badan (kg)? / Weight? 60
12. Apakah menggunakan kacamata? / Do you wear a glasses? Ya / Yes X Tidak / No
+/- Kanan Silinder Kanan
+/- Kiri Silinder Kiri
13. Apakah mempunyai alergi / Do you have any allergy?
Ya / Yes X Tidak / No

Beri penjelasan/ Explaination

14. Apakah dapat bekerja dengan suhu dingin ? / Can you work in a cold area ?
X Ya / Yes Tidak / No
15. Apakah bersedia bekerja shift dengan sistem 3 shift ? / Are you willing to work in shift (3) system ?
X Ya / Yes Tidak / No
16. Bagi yang belum menikah, apakah ada rencana menikah dalam waktu dekat?
For you who not married yet, Do you have a plan to get married soon ?
X Ya / Yes Tidak / No
dalam berapa tahun? / If yes, when?
X 1 Tahun / 1 Year 3 Tahun / 3 Year 5 Tahun 5 Year
2 Tahun / 2 Year 4 Tahun / 4 Year
17. Apakah anda merokok? / Do you smoke ?
Ya / Yes X Tidak / No

F. PENGALAMAN KERJA
WORKING EXPERIENCE
Uraikan dengan jelas dan singkat pengalaman kerja Saudara, mulai dari yang terakhir
Please describe your working experience / briefly. Starting with the most recent !
Nama Lama Bekerja Gaji
Tugas & Tanggung Jawab Jumlah
No. Perusahaan & Bidang Usaha Jabatan Anda
Dari Sampai Bawahan Awal Akhir
Alamat
Name of Company Period Member of Salary
No. & Address Type of Business Your Position Duties & Responsibility Subordinates
From To Starting Last

Alasan Keluar / Reasons for

Alasan Keluar / Reasons for

 Halaman / Page 5/6
Nama / Name Andi Nadiva Luisyto

Alasan Keluar / Reasons for

G. KEMAMPUAN PENGGUNAAN PERALATAN KANTOR

CAPABILITY OF USING OFFICE
1. Mesin ketik manual / Manual typewriter : Mahir / Expert X Cukup / Fair Kurang /Poor
Mesin ketik elektrik / Electrical typewriter : Mahir / Expert X Cukup / Fair Kurang /Poor
Komputer / Personal computer : X Mahir / Expert Cukup / Fair Kurang /Poor
2. Peralatan kantor lainnya : / Other office equipment : Mesin Fotocopy, Laptop
X Mahir / Expert Cukup / Fair Kurang /Poor

Rincian gaji yang diharapkankan / Expected Salary :

Rp. 4000000,00
H. LAIN – LAIN
OTHERS
1. Apakah Saudara pernah menderita sakit keras atau lama? Have you ever had a chronic disease ?
Pernah / Yes X Tidak / No
Penyakit apa? What kind of disease did you suffer from ?

2. Apakah Saudara pernah mendapat kecelakaan berat? Have you ever had a terrible accident ?
Tidak
Kecelakaan apa? What kind of accident did you experience with ?

Apa akibatnya? What is the effect ?

3. Siapakah karyawan/karyawati yang Saudara kenal di perusahaan ini? Do you have any employee/s you know in this company ?
Belis Eka Dwi
4. Apakah hubungan Saudara dengan nama-nama tersebut? What is your relation to them ?
Sepupu
5. Tuliskan alamat keluarga, relasi/kenalan Saudara yang dapat dihubungi dalam rangka lamaran kerja Saudara
Family, persons / relatives to be notified due your application
Nama Alamat No. Telepon Hubungan
Name Address Phone Number Related
Andi Nadia Virania Pademonegoro, RT 02 RW 01, 0857-3359-7364 Adik
J. URAIAN PRIBADI
PERSONAL DESCRIPTION
Saya mampu bekerja dalam tekanan, saya mampu bekerja dalam di lapangan maupun di dalam ruangan, saya aktif dna interaktif, mampu
berkomunikasi dengan baik

Semua pertanyaan dan persyaratan tersebut di atas telah saya jelaskan secara jujur dan sebenarnya tanpa menyembunyian sesuatu yang akan
merugikan siapapun. Bilamana dikemudian hari ternyata keterangan – keterangan tersebut tidak benar dan mempengaruhi tugas – tugas saya
sebagai karyawan, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri atas kehendak sendiri atau menerima sanksi PHK tanpa pesangon yang
diputuskan oleh perusahaan tanpa adanya gugatan ke perusahaan.

I honestly and truly explain all of the questions and above requirements without any attempt to hide any information that will be disadvantage
to anyone. If in the near future, all of my statements are proven fake and influence my job as an employee, I am willing to resign or accept any
risk to be fired without any compensation and I will free the company from any legal liability.

Tanggal / Date : 05-06-2023

Tanda tangan / Applicant Signature : Andi Nadiva Luisyto

6/5/23 9:52 PM 6