参考様式第１－１号

Format Referensi 1-1

特定技能外国人の履歴書
Curriculum Vitae Pekerja Asing Berketerampilan Khusus
英字 ② 性別 男
① 氏名 Alfabet Jenis kelamin Laki-laki
Nama 漢字 ③ 生年月日
年 月 日
Kanji Tanggal lahir
⑤ 十分に理解
④ 国籍・地域
できる言語
Warga negara,
Bahasa yang
wilayah
mahir dikuasai
⑥ 本国又は居住国 Dk. Jurangkajong RT 013 / RW 004, Ds. Karangpakel, Kec. Trucuk, Kab. Klaten, Prov. Jawa
における住所 Tengah
Alamat di negara
asal atau negara
tempat tinggal （電話 ）
(Telepon. )
年 月 最終学歴・主たる職歴
Tahun Bulan Latar belakang pendidikan terbaru/riwayat pekerjaan utama
⑦ 学歴・職歴
Latar belakang
pendidikan/
riwayat pekerjaan

⑧ 資格・免許
Kualifikasi, lisensi
在留資格
年 月 所属機関等 監理団体
⑨ 過去に技能実習 Izin
Tahun Bulan Organisasi terkait, dll. Organisasi pengawas
生として本邦に在留 tinggal
していた場合は，そ
の在留歴
Jika pernah tinggal
di Jepang sebagai
pekerja magang
sebelumnya,
tuliskan riwayat
tersebut.

（注意）
１ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体監理型技能
実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
(Catatan)
1. Untuk bagian ①, tulis nama sesuai paspor dalam alfabet dan karakter kanji bila ada.
2. Untuk bagian ⑤, tulis bahasa yang dapat dipahami dengan mencukupi oleh pekerja asing berketerampilan khusus
(tidak terbatas bahasa ibu).
3. Untuk bagian ⑨, tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Magang”, pelaksana
(organisasi) pelatihan magang, dan organisasi pengawas (hanya untuk pekerja magang dengan organisasi pengawas).
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Saya dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang tertulis di atas adalah benar.

年 月 日 作成
Disusun tanggal:

特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus