申し込み番号 :SPI-20220 - 00 .

PHOTO
申込書 3X4
Formulir Pendaftaran
Bacalah dengan teliti dan isilah semua pertanyaan berikut ini dengan tulisan tangan sendiri.
(よくお読みなった上で手書きで記入してください)

I. IDENTITAS PRIBADI (Personal Particulars)

Nama Lengkap/氏名
Nama Panggilan/Nickname

Alamat Sesuai KTP Telepon

住所 電話番号

Alamat Domisili Telepon

住所 電話番号

Tempat lahir Tanggal lahir Usia

出生地 生年月日 年齢

Jenis kelamin Berat Badan Tinggi Badan Golongan Darah

性別 体重 慎重 血液
Male Female kg cm A B AB O

Status
Kebangsaan Lajang Menikah Cerai Agama
国籍 Perkawinan 独身 結婚 離婚 宗教
配偶者

Nama keluarga dekat Alamat & Telp.

親戚名 住所・電話番号

II. RIWAYAT PENDIDIKAN (学歴)

Nama Sekolah Tahun/Bulan Jurusan

学校名 Dari/From Sampai/To 専門
1. SD
―
小学校
2. SLTP
―
中学校
3. SLTA
高校学校
4. Akademi
専門学校
5. Universitas
大学

日本語学校・翻訳・通訳・教育コンサルティングサービス・技術者育成・紹介業
Japanese Language School, Translating, Interpreting, Education Consulting Service
1
III. RIWAYAT PEKERJAAN (職歴)

Tahun/Bulan
Jenis
Perusahaan 年・月 Gaji terakhir Alasan keluar
Pekerjaan
会社名 Dari/ Sampai/ 最終給与 退職理由
仕事名
始まる 終わる
1
2
3
4
5
6

IV. RIWAYAT TRAINING/KURSUS

(トレーニング/コース暦)

Jenis Training/kursus Tahun Hasil/Nilai Diselenggarakan oleh

トレーニング/コースの種類 年 結果 学校、会社名

Isilah menurut pendapat anda sendiri 自分の意見に従って記入してください。

Kemampuan Teknik Classification Kemampuan Teknik Classification
Technical Skills Technical Skills
A B C D E A B C D E
1. Kontruksi bangunan 10. Perkebunan
2. Pengelasan 11. Pengepakan Makanan
3. Operator Mesin Bubut 12. Menjahit
4. Operator Mesin Press 13. Peternakan
5. Pandai Besi 14. Perikanan
6. Pengecoran Logam 15. Perhotelan
7. Pengecetan Logam 16.Pengolahan Makanan
8. Mencetak Plastik 17. Pemipaan
9. Pertanian 18. Pengalengan Makanan

Note :
A = Dapat mengawasi dan melatih orang lain. Able to train and supervise other people
B = Dapat mengerjakan, dapat melatih dan menjamin kualitas. Able to do, to train and assure the quality
C = Dapat mengerjakan ketrampilan , dgn baik tetapi tdk dpt mengawasi. Able to do the skill well but not supervise
D = Terlatih tetapi tidak mempraktekkan secara teratur. Trained but not regular practice
E = Memerlukan training segera untuk jabatan/tugas yang sekarang. Need training for present duties

, / / 2024
AP

日本語学校・翻訳・通訳・教育コンサルティングサービス・技術者育成・紹介業
Japanese Language School, Translating, Interpreting, Education Consulting Service
2