PT.

ARTERIE STUDIO KREATIF

Candidate
Application
Form
DIISI OLEH PERUSAHAAN
Reg. No. Ref. No

RC-1 Checked by B2
PAS
●……………………………………………………..● ●……………………………………………………..● ●……………………………………………………..● FOTO

Pekerjaan yg dilamar

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap Jenis Kelamin L P

2. Tempat & Tgl. Lahir

3. Alamat Sekarang'

4. Telephone (R) (K)

5. Handphone Webiste

6. Email Address

7. Etnis (Aceh,Batak,
Jawa,Tionghoa, Ambon, dll)
8. Agama

9. Status Pernikahan Lajang Bertunangan Cerai Suami/Istri Meninggal

Menikah, Tmp/Th / Jumlah anak Orang

10. Tinggi & Berat Badan Cm Kg

11. SIM yang dimiliki A C B1 B2 Umum

12. Memiliki Kendaraan Ya Tidak Jenis Kendaraan Mobil Motor

13. Status tempat tinggal Kontrak Milik Pribadi Milik Orang Tua

14. Memiliki Kartu Credit Ya Tidak Jenis Credit Card Silver Gold Platinum

15. Sakit berat/di Rawat Pernah Tidak Pernah Bila Pernah, Sebutkan

16. Kecelakaan berat Pernah Tidak Pernah Bila Pernah, Bln & Thn /

II. DATA KELUARGA (AYAH, Ibu dan urutan saudara kandung termasuk Anda)
NAMA L/P TEMPAT & TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN HUBUNGAN

Suami Istri

(Cantumkan nama perusahaan/instansi tempat yang bersangkutan bekerja)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

TAHUN
TINGKAT LULUS / MASIH DI
NAMA SEKOLAH JURUSAN TEMPAT Dari - IPK
PENDIDIKAN TINGKAT
Sampai

MC.050612
PT. ARTERIE STUDIO KREATIF

IV. KURSUS/TRAINING
TAHUN SERTIFIKAT
NO. JENIS KURSUS/TRAINING PENYELENGGARA TEMPAT
Dari - Sampai Ada/ Tidak

V. KETERAMPILAN

NO.
KETERAMPILAN YANG DIKUASAI
Bahasa Asing Program / Komputer Keterampilan Khusus (Jika ada)

VI.RIWAYAT PEKERJAAN (Tiga Perusahaan Terakhir)

BULAN & TAHUN GAJI

1. NAMA PERUSAHAAN JENIS USAHA JABATAN ALAMAT & TELEPON
Dari - Sampai Pokok Kotor

Tugas dan Tanggung Jawab :

Alasan Berhenti :

BULAN & TAHUN GAJI

2. NAMA PERUSAHAAN JENIS USAHA JABATAN ALAMAT & TELEPON
Dari - Sampai Pokok Kotor

Tugas dan Tanggung Jawab :

Alasan Berhenti :

BULAN & TAHUN GAJI

2. NAMA PERUSAHAAN JENIS USAHA JABATAN ALAMAT & TELEPON
Dari - Sampai Pokok Kotor

Tugas dan Tanggung Jawab :

Alasan Berhenti :

MC.050612
PT. ARTERIE STUDIO KREATIF

VII. MINAT & KONSEP PRIBADI

NO. PEKERJAAN YANG DIMINATI KETERANGAN

1
2
3

● Gaji minimum perbulan yang dapat diterima (Rupiah)

● Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar SURABAYA Ya Tidak

● Apakah Anda bersedia ditempatkan pada jenis pekerjaan berbeda dari yang disebut diatas Ya Tidak

● Apakah Anda bersedia bekerja temporer Ya Tidak

● Paling cepat dapat bergabung dalam waktu Setiap saat hari dari waktu pemberitahuan

VIII. AKTIFITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

NO ORGANISASI/PERKUMPULAN YANG PERNAH DIIKUTI JABATAN PERIODE

● Bagaimana Anda mengisi waktu terluang

● Surat kabar, majalah, atau buku apa yang Anda baca

IX. REFERENSI KERJA

NAMA PERUSAHAAN JABATAN ALAMAT & NO TELEPON KETERANGAN

1.
(Di luar perusahaan yang sama}

2.
(Di luar perusahaan yang sama}
MC.050612
PT. ARTERIE STUDIO KREATIF

LEMBAR UNTUK TIM PENGUJI

X. PENILAIAN OLEH PEWAWANCARA

PENAMPILAN CALON KARYAWAN :

TINGKAH LAKU / SOPAN SANTUN :

TUTUR KATA :

PENGETAHUAN KHUSUS (TEKHNIK, DLL) :

LAIN-LAIN :

CATATAN OLEH PEWAWANCARA :

XI. KESIMPULAN

DITERIMA

DIPERTIMBANGKAN UNTUK DITERIMA

TIDAK DITERIMA

Surabaya, 2012

Tertanda,

(………………………………….) (………………………………….) (………………………………….)

TIM PENGUJI
MC.050612
PT. ARTERIE STUDIO KREATIF

Diisi setelah Karyawan diterima bekerja

XII. DATA KARYAWAN

Tanggal Masuk Kerja :

Tanggal Pengangkatan :

Jabatan :

Departemen :

Status karyawan :

Golongan :

XIII. PERFORMANCE TRACKING

Semua Informasi yang disampaikan diatas adalah benar keberdaannya

Tertanda,

(………………………………………………………….)

MC.050612