SURAT PERNYATAAN JAMINAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat & Tgl Lahir :

No Telepon/ HP :

Alamat Sekarang :

Adalah Orang tua/wali dari : PATRISIUS EKOSANTOSO LABA yang saya setujui untuk berangkat ke luar
negeri sebagai Anak Buah Kapal (ABK) melalui PT ANUGERAH BAHARI PASIFIK yang beralamat di Jl
Gurame Perum Widuri Graha Pesona Blok Q No 8 Widuri Pemalang Pemalang Jawa Tengah.

Dengan ini mengaku dan memberi pernyataan dengan sebenarnya :

- Bahwa saya menjamin anak saya / adik saya / suami saya akan bekerja sebaik-baiknya diatas kapal
dan tidak akan kabur ( melarikan diri).
- Bahwa apabila anak saya /adik saya / suami saya melarikan diri ( KABUR ) dari tempat kerjanya,maka
saya selaku penjamin berjanji akan memberitahukan ke PT ANUGERAH BAHARI PASIFIK,dimana
keberadaan anak saya / adik saya / suami saya tersebut dan juga saya bersedia membayar /
mengganti segala kerugian yang timbul serta tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada PT
ANUGERAH BAHARI PASIFIK jika dikemudian hari terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan terhadap
anak saya / adik saya / suami saya di negara setempat.
- Bahwa saya juga akan membayar/mengganti segala kerugian-kerugian yang timbul apabila anak
saya /adik saya / suami saya di pulangkan ke Indonesia karena dianggap gagal kontrak atau
melakukan kesalahan seperti mencuri,berkelahi,membawa narkoba,malas kerja,minta ganti
kapal,minta pulang sebelum kontrak kerja selesai dan atau melanggar isi perjanjian kontrak kerja.
- Bahwa apabila saya ingkar tidak mau mengganti segala kerugian jika Anak/Adik/ Suami saya pulang
gagal kontrak atau kabur maka saya bersedia dilaporkan kepihak yang berwajib.
- Bahwa saya siap jika sewaktu waktu di panggil oleh PT ANUGERAH BAHARI PASIFIK untuk
memberikan nasehat atau teguran kepada yang bersangkutan apabila terjadi masalah yang sekiranya
bisa diselesaikan oleh orang tua / wali.
- Jika dalam kondisi terburuk ABK meninggal dunia dan pihak keluarga memiliki keinginan untuk
dikembalikan kepada keluarga maka seluruh biaya dari tempat kejadian hingga sampai pada keluarga
akan dipotong dari asuransi yang diterima oleh pewaris abk.
- Apabila pihak kapten memutuskan bahwa hal tersebut diatas berdampak buruk pada kesehatan kru
kapal lain maka akan dilaksanankan pemakaman dilaut,Pihak perusahan akan mengurus seluruh hak
hak abk seperti gaji dan asuransi yang kemudian akan diberikan kepada pewaris abk.
- Bahwa sebagai itikad baik saya dalam hal ini menyerahkan / menitipkan “surat-surat asli” yang
berkaitan dengan “ PT “ANUGERAH BAHARI PASIFIK “ Sebagai HAK RETENSI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.dengan pikiran sehat tanpa unsur paksaan dari
pihak manapun juga,serta dapat di pertanggungjawabkan di kemudian hari.

Hormat Saya ,
Yang membuat Pernyataan Anak/Adik/Suami yang saya jamin
Kalikasa, 12 April 2021

Materai 6000

(Markus Yosep Lewonamang.) ( Patrisus Ekosantoso Laba.)

Mengetahui :
( Yohanes Kara, SH.)

KELURAHAN