PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :
NIK :

Bersama ini saya menerangkan surat-surat/dokumen-dokumen

dan/atau akta-akta atas tanah, seluas ………. M2, terletak di
Jln/Blok ……………………………………………………………………………
Desa Pasir Tanjung Kecamatan Cikarang Pusat Kabupaten Bekasi, dan
dengan ini menyatakan, bahwa :
- surat.surat/dokumen.dokumen dan/atau akta-akta tersebut adalah
yang sebenar-benarnya, dan seluruh dokumen kepemilikan tanah telah
diserahkan seluruhnya kepada panitia ajudikasi PTSL;
- bidang tanah ini telah dikuasai oleh saya secara fisik dan terus
menerus, tidak dalam sengketa, bukan aset pemerintah/daerah dan
belum terbit sertipikat atas nama siapapun;
- pernyataan ini sekaligus merupakan permohonan pembatalan
sertipikat apabila terhadap bidang tanah tersebut telah terbit sertipikat
dan atau merupakan pelepasan hak atas tanah, saya bersedia atas
sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dibatalkan oleh pejabat yang
benwenang;
- apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat ygng timbul menjadi tanggung-
jawab saya sepenuhnya dan menerima akibat hukum sesuai ketentuan
hukum yang berlaku baik Pidana maupun Perdata, serta tidak akan
melibatkan pihak lain dan/atau Kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi.

Demikian pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dengan penuh

kesadaran, rasa tanggung jawab, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, …………………….
Yang Menyatakan,

Materai

10.000

Ttd & Cap Jempol