SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PERTAMINA PALEMBANG

No.SEP : 0090R0261221V000150
Tgl.SEP : 2021-12-03 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0002061014231 ( MR. 110746 )
Nama Peserta : KEYSHA BELISKA NASUTION Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2016-07-15 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085279617569
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat Poli Perujuk :0
Dokter : DEFER SISKA MEIDAWATY Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - R50.9 - Fever, unspecified Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 03-12-2021 06:43:16 wib