Surat Jaminan Akhir Rawat Inap/Pembedahan

UP : Bapak Mimi Email : rsuelisabetsambas@gmail.com

No.Polis : 88140218000022 Nama Peserta : ZAKY ALFARIZ
Pemegang Polis : PT. ADIRA DINAMIKA MULTI FINANCE Nomor Induk : 10073439
Rumah Sakit : RS ELIZABETH SAMBAS Status : Provider Non Swipe
Perawatan Tanggal : 2 - 7 APRIL 2019 Jumlah Hari Rawat : 6 HARI
DIAGNOSA AWAL : KDS
Kelengkapan Dokumen Medis : DIAGNOSA AKHIR : KDS
Resume Medis Remarks
Perincian Biaya Rumah Sakit [ ] Pre - Editing Clause
Kwitansi [ ] Masa Tunggu Melahirkan / Aborsi
Perincian Obat [ ]
Perincian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Surat Jaminan

Diajukan Klaim Valid Dibayar Peserta Keterangan

1 Kamar & Makan Rp 1,500,000.00 Rp 1,500,000.00 Rp -
2 Pembedahan
3 Pembiusan
4 Kamar Bedah
5 Aneka Perawatan Rp 1,164,000.00 Rp 1,164,000.00 Rp -
6 Dokter Kunjungan Rp 490,000.00 Rp 490,000.00 Rp -
7 Konsultasi Dokter Spesialist
8 Perawatan Darurat
9 Perawatan Gigi Darurat
10 I.C.U
11 Ambulan
12 One Day Care
13 Melahirkan Normal
14 Melahirkan SC
15 Non Medis
JUMLAH Rp 3,154,000.00 Rp 3,154,000.00 Rp -

Tgl : 08 April 2019, In : 11:58 Out : 12:09 Tgl : 08 April 2019 Tgl : 08 April 2019 Khusus Manajemen

KIKI (………………………) (………………….)

Analis Kabag Instalasi Perawatan Admin Keuangan

Remarks : Diagnosa akhir KDS, peserta menempati kamar Kelas 1 Rp 300.000,- (6 Hari).
Sebagai informasi tidak terdapat selisih biaya, apabila terdapat pembelian obat herbal dan suplemen makanan harap dibayar ditempat
Perhitungan ini bersifat sementara, akan diverifikasi setelah berkas asli diterima dari rumah sakit.
Dengan ini saya setuju untuk membayar biaya-biaya non medis dan atau kelebihan biaya dari maksimum biaya perawatan yang sudah dijamin oleh asuransi dan
atau biaya perawatan yang tidak dijamin oleh asuransi pada saat saya keluar dari rumah sakit atau ditagihkan saat berkas asli telah diverifikasi

NOTE : Harap Perhitungan ini dapat dilampirkan pada saat penagihan. Peserta

Materai 6000
( ------------------ )