PT.

NTT DATA Indonesia

Wisma 46-Kota BNI, Lt.4, Jl. Jend Sudirman Kav. 1, Jakarta Pusat
Telp : +62-21 574 6060
Fax : +62-21 574 2156

Nomor / Kode 0070/PROV-NTTDATA/I/2018

Tanggal 23 Januari 2018
Versi 1

DAFTAR PESERTA PT. NTT DATA INDONESIA

TPA (THIRD PARTY ADMINISTRATION) / NTT DATA HANYA SEBAGAI ADMINISTRASI

BENEFIT
NO CONTOH KARTU NAMA PERUSAHAAN / ASURANSI START DATE END DATE REMARKS
IP OP MA DT GL
PT. AJ SINAR MAS MSIG
1 PT. AICHI FORGING INDONESIA 1-Oct-17 30-Sep-18 √ √ √ Perawatan gigi masuk ke dalam manfaat rawat jalan

2 PT. ELEMATEC INDONESIA 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ Perawatan gigi masuk ke dalam manfaat rawat jalan

3 TOYOTA TSUSHO INDONESIA 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ Perawatan gigi masuk ke dalam manfaat rawat jalan

4 TTL RESIDENCE 1-Jan-18 1-Jan-19 √ √ √ Perawatan gigi masuk ke dalam manfaat rawat jalan

5 JTEKT INDONESIA SALES 30-Jun-17 30-Jun-18 √ √ √ √ Kelebihan biaya dibayar di tempat

• Kelebihan biaya rawat inap dijaminkan oleh asuransi

6 PT. JAYA OBAYASHI 1-Jul-17 30-Jun-18 √ √ • Kelebihan biaya rawat jalan, biaya administrasi dan
fisioterapi dibayar di tempat

7 TOYOTA HOUSING CORPORATION 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ Perawatan gigi masuk ke dalam manfaat rawat jalan

8 TOYOTA ENTERPRISE INDONESIA 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ Perawatan gigi masuk ke dalam manfaat rawat jalan

9 TOYOTA TSUSHO INSURANCE BROKER INDONESIA 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ Perawatan gigi masuk ke dalam manfaat rawat jalan

10 TT NETWORK INTEGRATION INDONESIA 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ Perawatan gigi masuk ke dalam manfaat rawat jalan

11 PT. TRD INDONESIA 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ Perawatan gigi masuk ke dalam manfaat rawat jalan

12 PT. TOKAI RIKA INDONESIA 1-Jan-18 31-Dec-18 √ Kelebihan biaya dibayar di tempat
PT. NTT DATA Indonesia
Wisma 46-Kota BNI, Lt.4, Jl. Jend Sudirman Kav. 1, Jakarta Pusat
Telp : +62-21 574 6060
Fax : +62-21 574 2156

BENEFIT
NO CONTOH KARTU NAMA PERUSAHAAN / ASURANSI START DATE END DATE REMARKS
IP OP MA DT GL
Perawatan gigi masuk ke dalam manfaat rawat jalan

13 PT. TRINITY ENGINEERING INDONESIA 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √

14 AISIN ASIA PTE. LTD., INDONESIA 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ Perawatan gigi masuk ke dalam manfaat rawat jalan

• Perawatan gigi masuk dalam manfaat OP (Rawat Jalan)

15 OSAKA GAS SINGAPORE PTE. LTD 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ • Kelebihan biaya dibayar di tempat

TPA (THIRD PARTY ADMINISTRATION / NTT DATA SEBAGAI PEMBAYAR)

BENEFIT
NO CONTOH KARTU NAMA PERUSAHAAN START DATE END DATE REMARKS
IP OP MA DT GL
Kelebihan biaya dibayar di tempat

PT. MITRA KARSA UTAMA (MKU)

1 1-Aug-17 31-Jul-18 √ √ √ √ √

• Kelebihan biaya kurang dari Rp. 500.000

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA dibayar di tempat
• Kelebihan biaya lebih dari Rp. 500.000
(UKRIDA) dijaminkan
2 1-Sep-17 31-Aug-18 √ √ √ √

• Kelebihan biaya dibayar di tempat

• Food suplement tidak dijaminkan

PT. HANEDA INDONESIA

3 1-Oct-17 30-Sep-18 √ √ √ √
PT. NTT DATA Indonesia
Wisma 46-Kota BNI, Lt.4, Jl. Jend Sudirman Kav. 1, Jakarta Pusat
Telp : +62-21 574 6060
Fax : +62-21 574 2156

BENEFIT
NO CONTOH KARTU NAMA PERUSAHAAN / ASURANSI START DATE END DATE REMARKS
IP OP MA DT GL
• Kelebihan biaya dibayar di tempat
• Food suplement tidak dijaminkan

PT. HAFELE INDOTAMA

4 13-Sep-17 28-Feb-18 √ √ √

• Perawatan Gigi masuk dalam manfaat OP (Rawat Jalan)

• Kelebihan biaya rawat jalan dijaminkan oleh asuransi
• Kelebihan biaya rawat inap dibayar di tempat
PT. BAWANA MARGATAMA • Multivitamin tidak dijaminkan
5 1-Nov-17 30-Apr-18 √ √

• Kelebihan biaya dibayar di tempat

• Food suplement tidak dijamin
• Vitamin dijamin berdasarkan resep dokter dan tidak berdiri
sendiri
6 PT. MULTITREND INDO 1-Dec-17 30-Nov-18 √ √ • Imunisasi dasar dijamin
• Perawatan gigi menjamin penambalan, pencabutan, sakit gigi,
scalling, perbaikan menyangkut cappings, mahkota dan
jembatan dalam bentuk plastik atau porselen berlapis emas

• Kelebihan biaya Rawat Inap & Maternity dijaminkan terlebih

dahulu oleh asuransi
• Kelebihan biaya Rawat Jalan ditagihkan ditempat
• Vitamin, Multivitamin & Food Suplement Dijamin sesuai resep
dokter dan tidak berdiri sendiri (harus ada obat yang
menyertainya)
7 PT. NTT INDONESIA 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ √
• Imunisasi Tidak Dijamin
• KB Tidak Dijamin
• Perawatan Gigi; perawatan umum (penambalan, pencabutan,
perawatan akar gigi), Perawatan khusus (Pemasangan jaket /
sarung gigi), perawatan pencegahan (pembersihan karang gigi)

• Kelebihan biaya Dibayar ditempat

8 PT. MUSIM MAS FUJI
• Rawat Jalan berlaku Co-Share; Dijamin perusahaan
80% dan 20% ditanggung peserta
• Vaksinasi dan Imunisasi Tidak dijamin
1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ • Vitamin & Food suplement Tidak dijamin
• Dental; pengobatan darurat terhadap gigi asli yang rusak
akibat kecelakaan sesuai dengan manfaat pertanggungan
PT. NTT DATA Indonesia
Wisma 46-Kota BNI, Lt.4, Jl. Jend Sudirman Kav. 1, Jakarta Pusat
Telp : +62-21 574 6060
Fax : +62-21 574 2156

BENEFIT
NO CONTOH KARTU NAMA PERUSAHAAN / ASURANSI START DATE END DATE REMARKS
IP OP MA DT GL
• Kelebihan biaya Rawat Inap & Maternity dijaminkan oleh
asuransi
• Benefit Maternity; Perawatan sebelum dan setelah melahirkan
PT. NTT DATA INDONESIA
9 12-Dec-17 11-Dec-18 √ √

• Perawatan Gigi masuk dalam manfaat OP

PT. MITRA PHINASTIKA MUSTIKA (MPM (Rawat Jalan)
10 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ √ • Kelebihan biaya dibayar di tempat
Rent) • Food suplement tidak dijaminkan

• Perawatan Gigi masuk dalam manfaat OP

PT. GRAHAMITRA LESTARIJAYA (Rawat Jalan)
11 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ √ • Kelebihan biaya dibayar di tempat
• Food suplement tidak dijaminkan

• Perawatan Gigi masuk dalam manfaat OP

PT. SURYA ANUGERAH KENCANA (Rawat Jalan)
12 1-Jan-18 31-Dec-18 √ √ √ √ • Kelebihan biaya dibayar di tempat
• Food suplement tidak dijaminkan