PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) LAYANAN JASA KESEHATAN

ANTARA
PT PERTAMINA (PERSERO) UNIT PEMASARAN REGION I
DENGAN
RUMAH SAKIT SELAGURI

Nomor : SPP. 105 /K17061/2015-S8

Nomor : /.RSS-PKS../.V.../2015

Pada hari ini Jumat tanggal 2 (Dua) bulan Januari tahun 2015, yang bertanda tangan di
bawah ini:
I. PT. PERTAMINA (PERSERO) UNIT REGION I beralamat di Jl.K.L.Yos Sudarso No. 8-10
Medan,dalam hal ini di wakili oleh Dr. Sindu Agung Lesmana, selaku Area Manager
Medical Sumbagut bertindak berdasarkan Surat Mutasi Jabatan N0.SMJ-299/K10330/2015-
S8 tanggal 15 Januari 2015,, dengan demikian bertindak untuk dan atas nama
Perusahaan tersebut diatas selanjutnya dalam Surat Perjanjian ini disebut Pihak
Pertama
II. PT. SELAGURI CITRATAMA MEDIKA, berkedudukan di Padang dan beralamat di Jl.
A.Yani No.26, yang didirikan berdasarkan Akte Notaris No. 77 tanggal 10 Mei 2002
oleh dan dihadapan H. Hendri Final, SH Notaris di Padang berubah nama menjadi PT.
SELAGURI CITRATAMA MEDIKA, selaku Pemilik dan pengelola Rumah Sakit SELAGURI
berdasarkan Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit sebagai tertuang dalam surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. YM. 02.04.3.5.2775, tanggal 07
Juli 2006, dalam hal ini diwakili oleh Dr.H.M. Zein Zainuddin Sp.THT selaku Presiden
Komisaris PT.Selaguri Citratama Medika, selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut
PIHAK KEDUA.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara sendiri-sendiri untuk selanjutnya disebut Pihak
dan secara bersama-sama disebut Para Pihak
Pihak Pertama dan Pihak Kedua setuju dan sepakat mengikat diri mengadakan
kerjasama, dalam bidang pelayanan kesehatan dan atau pengobatan yang dituangkan
dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pasal-pasal berikut ini.
Pasal 1
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. Pelayanan kesehatan sesuai dengan lampiran 1 : Lingkup Pelayanan Kesehatan

diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama yaitu Populasi PISA (Pekerja, Istri,
Suami, Anak) PT. Pertamina Unit Pemasaran Region 1 dan Pensiunan Unit Pemasaran
Region 1 atau Pasien yang dijaminkan oleh Pihak Pertama

Halaman 1 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

2. Bahwa lingkup kerjasama atas pelayanan kesehatan yang dinyatakan dalam ayat (1)
di atas tidak mengabaikan prinsip-prinsip pelayanan kesehatan berdasarkan biaya
yang lazim, layak dan wajar (usual, customary & reasonable/U.C.R) serta Prinsip
Managed Care, sehingga dalam pelaksanaannya Pihak Kedua akan selalu
menjalankan upaya paling optimal dalam mengendalikan biaya (cost effective & cost
efficient).

Pasal 2
ISTILAH DAN PENGERTIAN

(1) Pasien adalah peserta yang terdaftar secara resmi di Pihak Pertama dan atau
keluarganya yang mempunyai hak mendapatkan pelayanan perawatan kesehatan
dan pengobatan oleh Pihak Kedua dan diadministrasi serta didaftarkan sebagai
peserta Pihak Pertama
(2) Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat Pertama selanjutnya disebut PPK
Tingkat Pertama adalah orang, badan atau rumah sakit yang ditunjuk oleh Pihak
Pertama untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi Pasien berupa rawat jalan
tingkat pertama dan Emergency di UGD.
(3) Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat Lanjutan selanjutnya disebut PPK TK
Lanjutan adalah orang, badan atau rumah sakit yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi Pasien atas dasar rujukan dari PPK
Tingkat Pertama.
(4) Rawat Jalan Tingkat Pertama (Primary Health Care) adalah semua jenis
pemeliharaan kesehatan perorangan yang dilakukan oleh dokter umum, dokter gigi,
bidan dan paramedis lainnya yang dianggap perlu atau pada klinik 24 jam, rumah
sakit dengan atau tanpa obat dan tidak sedang menjalani rawat inap/tidak
memerlukan rawat inap di rumah sakit.
(5) Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (Secondary Health Care) adalah semua pemeliharaan
kesehatan yang merupakan rujukan dari PPK Tingkat Pertama, yang dilaksanakan
oleh dokter spesialis atau dokter ahli yang diakui oleh pemerintah, penunjang
diagnostik, pembedahan sederhana, rehabilitasi, serta tindakan medis lainnya oleh
dokter spesialis.

(6) Perawatan Gigi Dasar (Basic Dental Care) adalah pelayanan yang diberikan oleh
dokter gigi umum yang mencakup konsultasi, pembersihan karang gigi (maksimum
2 kali setahun), tambal gigi dengan dengan non precious metal, cabut gigi tanpa
operasi dan dental radiology (panoramic) atau pelayanan lain yang akan dinyatakan
oleh Pihak Pertama.
(7) Rumah Sakit adalah suatu institusi yang diberi ijin menurut Undang-undang di negara
dimana institusi itu berada dan terutama merupakan tempat untuk melakukan
pembedahan oleh dokter ahli bedah atau memberikan perawatan medis yang
hanya dapat diberikan oleh praktisi medis yang memberikan pelayanan perawatan
dokter dan jam rawat selama 24 jam.

Halaman 2 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

(8) Perawatan Khusus adalah perawatan yang membutuhkan ruangan perawatan,
tindakan, obat-obatan dan tenaga ahli dan memerlukan pemeriksaan lebih intensif,
misalnya perawatan di ICU, ICCU, HCU, PICU,Stroke Unit, Unit Luka Bakar dan Unit
Perinatologi.
(9) Rehabilitasi adalah pelayanan khusus yang memerlukan pemberian alat-alat bantu
atau pelatihan agar organ tubuh dapat berfungsi seperti semula.
(10) Emergency adalah keadaan darurat yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan
medis segera yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal yang fatal bagi
peserta (dibuktikan dengan data resep obat dan atau bukti tindakan yang diberikan
oleh dokter yang merawat).
(11) Operasi adalah tindakan medis spesialis dengan menggunakan sayatan pada organ
tubuh dengan atau tanpa tenaga anestesi pada ruangan tertentu (operation
theatre).
(12) Obat atau Terapi adalah semua jenis obat-obatan yang sesuai dengan kebutuhan
medis dapat diberikan dengan diminum, disuntik, dioles, dihirup, atau diteteskan
sesuai dengan Daftar Obat Standar Pertamina dalam rangka penyembuhan atau
pemeliharaan kesehatan
(13) Rujukan adalah surat pengantar yang diberikan oleh dokter untuk pemeriksaan
lebih lanjut ke unit spesialis atau pemeriksa penunjang diagnostik.
(14) Rawat Inap adalah perawatan kesehatan yang dilakukan di rumah sakit dimana
penderita menginap sedikitnya 1 (satu) malam berdasarkan rujukan dari dokter
Umum dan atau dokter Spesialis.
(15) Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal
dibidang kesehatan dan diakui oleh Departemen Kesehatan untuk mempraktekkan
bidang ilmunya kepada masyarakat, misalnya: dokter, bidan, Fisioterapis.
(16) Penyakit adalah kondisi fisik yang ditandai dengan penyimpangan patologis dari
keadaan normal yang sehat.
(17) One Day Surgery adalah tindakan spesialis yang dilaksanakan oleh tenaga ahli
dengan atau tanpa anestesi di mana peserta dapat langsung pulang, tanpa harus
melaksanakan rawat inap (merupakan paket tindakan yang terdiri dari tindakan
dokter, anestesi dan obat, serta sewa kamar).
(18) Surat Jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama yang
dipergunakan sebagai alat bukti guna melaksanakan pelayanan kesehatan oleh
Pihak Kedua sesuai isi surat jaminan tersebut.

(19) Surat Jawaban Konsultasi adalah dokumen yang dikeluarkan oleh dokter Pihak
Kedua yang berbentuk resume medik Peserta selama perawatan/ mendapat
pelayanan kesehatan, dan hanya diberikan kepada Pihak Pertama yang
mengeluarkan Surat Pengantar dan/ atau Surat Jaminan.
(20) Kartu Identitas Karyawan atau ID Card adalah Kartu Identitas Karyawan yang
diterbitkan oleh Pihak Pertama
(21) Kartu Berobat Pensiunan (KBPP) adalah Kartu Identitas Pensiunan yang diterbitkan
oleh Pihak Pertama .
(22) Proses Admedika adalah proses validasi dan verifikasi penagihan oleh AdMedika
terhadap pengobatan dan atau tindakan medis yang diberikan pada pekerja dan
keluarga Pihak Pertama oleh jejaring layanan kesehatan sesuai dengan perjanjuan
dengan Pihak Pertama
Halaman 3 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

(23) AdMedika adalah lembaga / Administrasi Service only yang bekerja sama dengan
pihak Pertama dalam pelaksanaan perjanjian ini

Pasal 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. Pihak Pertama menyerahkan pekerjaan pelayanan kesehatan sesuai dengan

Lampiran 1 : Lingkup Pelayanan Kesehatan bagi Peserta kepada Pihak Kedua ,
sebagaimana Pihak Kedua bersedia menerima dan sanggup melaksanakan
pekerjaan yang diserahkan Pihak Pertama tersebut .
2. Pihak Kedua bersedia memberikan pelayanan untuk ambulance beserta tenaga
medis/paramedis bila diperlukan pada keadaan-keadaan kebakaran/kecelakaan
kerja di lokasi Pihak Pertama dengan ketentuan tarif sesuai dengan Lampiran
Tarif RS Selaguri
3. Untuk kelengkapan Administrasi untuk PISA (pekerja, istri/suami dan Anak) dari
Pihak Pertama sebelum dilakukan pemeriksaan dan/atau pengobatan dari Pihak
Kedua harus meminta peserta PISA Pihak Pertama untuk :
a. Memberikan Kartu Peserta (Medical Card) yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA
atas nama yang bersangkutan yang masih berlaku, guna proses AdMedika
sehingga pemeriksaan dan/atau pengobatan dapat dilakukan.
b. Setelah proses AdMedika dan pemeriksaan dan/atau pengobatan dilakukan maka
selanjutnya adalah proses sistem AdMedika yang hasilnya adalah Surat
Pengesahan & Tagihan yang tercetak dari Sistem AdMedika.
c. Dalam keadaan proses validasi AdMedika tidak bisa dilakukan/ didapatkan
(offline), maka PIHAK KEDUA harus melakukan konfirmasi ke PIHAK PERTAMA jika
dalam jam kerja, dan/atau ke Administrasi AdMedika jika dalam kondisi diluar jam
kerja/ hari libur dengan menyebutkan Identitas peserta tersebut.

4. Untuk prosedur Rawat Inap bagi PISA Pihak Pertama :

PIHAK KEDUA hanya menerima Pasien dari PIHAK PERTAMA yang membawa
Kartu Peserta (Medical Card) atau surat jaminan dari AdMedika (bagi peserta yang
melalui proses AdMedika) dan langsung dari PIHAK PERTAMA (bagi peserta yang
tidak melalui proses AdMedika), kecuali pada keadaan gawat darurat, kecelakaan,
sakit mendadak atau sakit pada waktu hari libur, dapat disusulkan paling lama
dalam tenggang waktu 2 x 24 jam berikutnya.

5. Untuk kelengkapan Medical Record dan Administrasi bagi pasien Pensiunan

PT.Pertamina Pihak Pertama maka :
a. Setelah pasien Pihak Pertama telah menjalani rawat inap dan rawat jalan
(termasuk kasus UGD), pada kesempatan pertama Pihak Kedua akan
mengirimkan Pemberitahuan masuk rawat (Discharge Summary, Diagnose rawat
jalan ) dari Dokter yang merawat agar dapat diterbitkan Surat Jaminan Perawatan

Halaman 4 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 b. Dalam hal ayat 3a Pasal ini, Pihak Pertama c/q Dokter Perusahaan bertanggung
jawab terhadap kerahasiaan Surat Laporan Medis dari Pihak Kedua
c. Bila pasien Pihak Pertama meninggal dunia, Pihak Kedua akan memberikan
formulir Surat Keterangan tentang sebab Kematian yang diisi oleh Dokter yang
merawat, kemudian dikembalikan kepada Pihak Pertama pada kesempatan
pertama untuk kepentingan Sistim Pelaporan Kesehatan.

6. Dalam hal Pihak Kedua oleh karena keterbatasan fasilitas yang ada, dimana
pasien dari Pihak Pertama memerlukan tindakan dan atau perawatan lebih
lanjut, maka Pihak Kedua atas persetujuan Pihak Pertama akan merujuk pasien
dari Pihak Kedua ke rumah sakit dan atau Lembaga kesehatan lain yang memiliki
fasilitas tersebut di dalam wilayah Indonesia

7. Biaya yang timbul pada ayat 6 Pasal ini akan ditanggung oleh Pihak Kedua
terlebih dahulu untuk selanjutnya ditagihkan ke Pihak Pertama

8. Ketentuan sebagaimana dimaksud ayat 6 Pasal ini diatas, dimungkinkan apabila

kondisi pasien yang memerlukan rujukan sesuai indikasi medis.

9. Obat dan alat medis yang disediakan oleh Farmasi Pihak Kedua adalah sesuai
dengan Daftar Obat dalam Formularium Obat (DOSP) Pertamina yang berlaku
dan Pelayanan Kesehatan sesuai dengan Lingkup Pelayanan Kesehatan yang
ditanggung

10. Pelayanan Medis yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sesuai dengan Standar
Pelayanan Medis (SPM) Pihak Kedua

11. Pihak Kedua bersedia mendukung kegiatan Utilization Review yang dilakukan oleh
Pihak Pertama

Pasal 4
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif Pelayanan Kesehatan yang berlaku adalah tarif yang disetujui oleh PARA PIHAK
sebagaimana tercantum dalam Lampiran 3 : Tarif Layanan RS Selaguri PISA dan
Pensiunan Pertamina yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
2. Tarif untuk biaya-biaya jasa atau tindakan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
paramedis (jasa perawat untuk melakukan suntikan, pemasangan infus, penghisapan
lendir, dan sebagainya), konsultasi dokter konsulen via telepon dan lain-lain yang
tidak lazim yang menjadi suatu tarif numeratif honor tenaga profesional tidak
ditanggung Pihak Pertama dan menjadi beban Pihak Kedua

Halaman 5 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

3. Apabila salah satu Pihak menghendaki perubahan tarif atau penambahan tarif
pelayanan baru, maka usulan tersebut harus disampaikan secara tertulis kepada Pihak
lainnya dan pemberlakuan tarif baru tersebut dapat digunakan bila telah disepakati
para Pihak .
4. Apabila tidak ada tanggapan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan setelah usulan tarif
tersebut diterima Pihak lainnya maka tarif baru tersebut dianggap disetujui dan
berlaku terhitung sejak batas waktu terlampaui
5. Di dalam jangka waktu 2 tahun masa kontrak PKS ini diperboleh untuk melakukan
Revisi Tarif Awal yang tercantum dalam PKS
6. Apabila tidak terjadi kesepakatan Para Pihak terhadap usulan tarif pelayanan baru
sebagaimana dimaksud ayat 3 pasal ini, maka tarif pelayanan baru tersebut tidak
dapat diberlakukan.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Pihak Pertama berhak mendapatkan :

a. Pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan yang berlaku di
lingkungan Pihak Kedua
b. Tanggapan dari Pihak Kedua atas saran/ usulan/keluhan yang disampaikan
Pihak Pertama sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini oleh Pihak Kedua ,
dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak diterimanya keluhan dari
Pihak kedua oleh Pihak Pertama .

2. Pihak Pertama berkewajiban untuk :

a. Membayarkan kepada Pihak Kedua biaya pelayanan kesehatan bagi Peserta,
yang telah diberikan oleh Pihak Kedua sepanjang seluruh ketentuan dalam
PKS ini mengenai tata cara pembayaran dipenuhi Pihak Kedua
b. Menanggapi saran/ usulan/ keluhan yang disampaikan Pihak Kedua
sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini kepada Pihak Pertama dalam
waktu 14 (empatbelas) hari kalender sejak diterimanya komplain/ keluhan
dari Pihak Kedua

3. Pihak Kedua berhak mendapatkan :

a. Pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan bagi Peserta yang telah
diberikan oleh Pihak Kedua sepanjang seluruh ketentuan dalam PKS ini
mengenai tata cara pembayaran dipenuhi Pihak Kedua
b. Tanggapan dari Pihak Pertama atas saran/ usulan/ komplain/ keluhan yang
disampaikan Pihak Kedua sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini oleh
Pihak Kedua dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak diterimanya
komplain/ keluhan kepada Pihak Pertama oleh Pihak Kedua

Halaman 6 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Menanggapi saran/ usulan/ komplain/ keluhan yang disampaikan Pihak
Pertama sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini oleh Pihak Pertama
dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak diterimanya komplain/
keluhan dari Pihak Pertama
b. Membuat Tagihan sesuai ketentuan yang berlaku di Administrasi Keuangan
Pihak Pertama.

Pasal 6
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Untuk Pelayanan Kesehatan bagi pasien Pihak Pertama diatur

dalam Lampiran 2 : Prosedur Pelayanan Kesehatan

2. Apabila Peserta dari Pihak Pertama tidak membawa Surat Pengantar atau Kartu
Berobat PISA dan Pensiunan, maka seluruh akibat dan kewajiban-kewajiban yang
timbul seluruhnya menjadi tanggung jawab yang besangkutan dan diberlakukan
sebagai pasien umum. Sedangkan dalam hal kejadian darurat/ emergency atau
menurut perhitungan medis perlu mendapat perawatan mendesak, maka Surat
Pengantar tersebut dapat diselesaikan kemudian dengan terlebih dahulu
melaporkan pada contact person pada pasal 8.

Pasal 7
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. Penagihan untuk pasien Pekerja dan keluarga PIHAK PERTAMA melalui proses
AdMedika dan untuk pasien pensiunan penagihan dikirim langsung ke PIHAK
PERTAMA

2. Tagihan harus diterima PIHAK PERTAMA (baik yang melalui proses AdMedika
ataupun yang langsung ke PIHAK PERTAMA) paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak tanggal pasien selesai menerima pelayanan rawat jalan dan atau
rawat inap.

3. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA terhadap penagihan sebagaimana dimaksud

ayat (1) Pasal ini akan dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja
setelah dokumen diterima dan dinyatakan benar, lengkap, memenuhi syarat dan
sah oleh Fungsi Finance Off Site Region 1 untuk dibayar oleh PIHAK PERTAMA.

4. Apabila PIHAK KEDUA melakukan penagihan melebihi 30 hari sejak tanggal

pelayanan maka tagihan tersebut tidak akan dibayar oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA tidak dapat menagihkan kepada peserta PIHAK PERTAMA

Halaman 7 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 5. Apabila PIHAK PERTAMA melakukan kelalaian dalam melaksanakan pembayaran
atas tagihan PIHAK KEDUA melebihi dari waktu yang ditentukan dalam ayat 3
(tiga), maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda sebesar 1 o/oo (satu per mil)
untuk setiap hari keterlambatan dengan maksimum denda sebesar 5 % (lima
persen).

6. Apabila maksimum denda sebesar 5 % (lima persen) telah terlampaui, maka

PIHAK KEDUA dengan mengesampingkan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-
undang Hukum Perdata R.I. berhak memutuskan Perjanjian ini secara sepihak,
dengan tetap mewajibkan PIHAK PERTAMA membayar seluruh tagihan-tagihan
PIHAK KEDUA berikut dengan dendanya.
7. Dalam penagihan biaya yang disebut dalam pasal 2 ayat 7, Pihak Kedua wajib
melampirkan masing masing rangkap 3 (tiga):
a) Surat Permintaan Pembayaran (invoice) dengan mencantumkan Nomor PKS
(Perjanjian Kerja Sama) dan alamat transfer (Nama, Nama Bank, Nomor
Rekening Bank) sebagaimana tersebut dalam ayat 6 pasal ini.
b) Kuitansi rangkap 3 (tiga) yang dibubuhi materai secukupnya ( 1 lembar
kuitansi, dan 2 lembar foto copy kuitansi)
c) Rekapitulasi /Faktur Penagihan Rumah Sakit Pihak Kedua dalam rangkap 2
(dua) dengan memisahkan antara biaya rawat inap dan rawat jalan dengan
rincian obat ,ICD, diagnose, honor dokter dan tindakan medis dan penunjang
lainnya.
d) Menyertakan Materai 1 (satu) buah senilai 6000 secara terpisah untuk setiap
invoice tagihan yang digunakan untuk melengkapi Bukti Penerimaan
Barang/Jasa
e) Surat Pengantar Berobat untuk Rawat Jalan dan Jaminan Perawatan untuk
Rawat Inap dari Perusahaan Yang ditandatangani Head Of Medical Atau
Assistant HR atau General Service,atau Operation Head Terminal BBM
f) Rincian pemakaian obat-obatan yang diberikan Rumah Sakit .
g) Surat permintaan untuk pemeriksaan penunjang Medis ( pemeriksaan
laboratorium, rontgen ) dan lain-lain
h) Foto copy Tanda Identitas seperti : Badge, SIJ ( Surat Izin Jalan), SPD ( Surat Izin
Dinas), KBPP ( Kartu Berobat Pensiunan Pertamina)
i) Resume medis pasien yg dirawat .

8. Penagihan sebagaimana dimaksud ayat 3 Pasal ini hanya dapat dilakukan oleh
Pihak Kedua untuk biaya pelayanan Kesehatan bagi Peserta yang telah selesai
menjalani Perawatan, baik Rawat Jalan maupun Rawat Inap di Rumah Sakit
Pihak Kedua.

9. Pihak Pertama wajib memberitahukan apabila dokumen penagihan

sebagaimana dimaksud ayat 3 Pasal ini ada yang tidak lengkap dan wajib
mengembalikan kembali dokumen penagihan tersebut kepada Pihak Kedua
selambat-lambatnya 14 ( empat belas) hari kalender sejak tanggal penerimaan
dokumen tersebut.
Halaman 8 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 10. Pembayaran sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini akan dilaksanakan oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua secara transfer dengan biaya transfer
menjadi tanggungan Pihak Kedua
Transfer atas pembayaran sebagaimana dimaksud dialamatkan kepada :
BANK : Bank Negara Indonesia (BNI)
CABANG : A. Yani Padang
No. Rekening : 0279031452
ATAS NAMA : PT. Selaguri Citratama Medika

Pasal 8
PEJABAT YANG DITUNJUK DAN TANDA TANGAN

1. Untuk kelancaran pelaksanaan PKS ini, kedua belah pihak menunjuk Pejabat untuk
mewakili dalam pembuatan dan penandatanganan surat-surat termasuk
Amandemen/ Side Letter, kuitansi dan sebagainya yang berkaitan dengan
pelaksanaan PKS ini adalah :

PIHAK PERTAMA
a) Nama : Dr.Sindu Agung Lesmana
Jabatan : Area Manager Medical Sumbagut

b) Nama : Meliaty L Tobing

Jabatan : Officer Industrial & Medical Care Medan

PIHAK KEDUA
a) Nama : MUHAMMAD REZA INDRADI
Jabatan : Direktur utama PT. Selaguri Citratama Medika
b) Nama : PAINEM
Jabatan : Ka Bag Umum dan Keuangan

2. Penggantian Pejabat sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini hanya dilaksanakan

atas pemberitahuan dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama untuk kemudian
dituangkan secara tertulis dalam bentuk Side Letter.

3. Penandatanganan yang berkaitan dengan pelaksanaan PKS ini yang dilakukan oleh
Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini dilakukan
berdasarkan hirarki dan apabila dengan penandatanganan tersebut
mengakibatkan kerugian bagi Pihak Kedua maka hal tersebut sepenuhnya
menjadi tanggung jawab Pihak Kedua .

Halaman 9 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 Pasal 9
JANGKA WAKTU PKS

1. PKS ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal 2 Januari 2015
sampai dengan tanggal 01 Januari 2017 dan dapat diperpanjang atas kesepakatan
Para Pihak.
2. Dalam hal PKS ini jangka waktunya hendak diperpanjang, maka pihak yang
menghendaki perpanjangan harus menyampaikan kehendaknya tersebut secara
tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum jangka
waktu PKS ini berakhir.

Pasal 10
CONTACT PERSON

1. Untuk kelancaran pelaksanaan PKS ini atau dalam hal terdapat komplain/ keluhan-
keluhan yang dialami salah satu pihak sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini,
dapat disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya melalui contact
person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK untuk menangani/ menindaklanjuti
permasalahan/ komplain/ keluhan tersebut.
2. Contact person sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini adalah :
PIHAK PERTAMA :
1. Nama : Dr. Sindu Agung Lesmana
Unit Kerja : Medical Sumbagut
No telp. : ( 061 ) 4552422, ext. 4435
No. fax : ( 061 ) 4552392
HP : 087876980830/082369078604
Email : mariatheresa@pertamina.com
2. Nama : Meliaty Lasminar Tobing
Unit Kerja : Medical Sumbagut
No telp. : ( 061 ) 4552422 ext. 4433/4442
No. fax : ( 061 ) 4552392
HP : 08126512978
Email : meliatytobing@pertamina.com

PIHAK KEDUA :

1. Nama : dr.Hj.Hafleziani M.Kes

Unit Kerja : Direktur RS.Selaguri
No telp. : 081363206777
No fax : 0751-840051
Email : rs_selaguri@rocketmail.com
2. Nama : Painem
Unit Kerja : Ka Bag Umum dan Keuangan
No telp. : 0751-21953 Ext 105 / 081374010424
No fax : 0751-840051
Email : rs_selaguri@rocketmail.com
Halaman 10 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

3. Penggantian contact person yang ditunjuk oleh Para Pihak sebagaimana dimaksud
ayat (1) Pasal ini hanya dilaksanakan dengan pemberitahuan secara tertulis dari
pihak yang menghendaki pergantian kepada pihak lainnya.

Pasal 11
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan Force majeure dalam PKS ini adalah suatu peristiwa di luar
kemampuan PARA PIHAK yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya PKS ini
oleh salah satu pihak, termasuk namun tidak terbatas pada keadaan-keadaan
seperti : gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor, pemogokan
umum, huru-hara, perang, pemberontakan, dan sebab-sebab lain diluar
kekuasaan kedua belah pihak, yang dikuatkan ataupun tidak oleh pernyataan dari
pihak yang berwenang dalam hal itu.

2. Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud ayat 1, pihak-pihak yang
mengalami keadaan tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lainnya, paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah kejadian.

3. Apabila pihak yang mengalami force majeure lalai atau sengaja untuk tidak
melaporkan kepada pihak lainnya akan kejadian force majeure yang menimpanya,
maka pihak yang mengalami force majeure berkewajiban untuk menanggung
semua kerugian, resiko dan konsekuensi yang timbul karena ketidakmampuannya
untuk melaksanakan PKS ini sampai dengan tanggal pemberitahuan dari pihak
yang mengalami force majeure kepada pihak lainnya.

4. Semua kerugian yang diderita satu pihak yang diakibatkan oleh salah satu akibat
terjadinya Force Majeure dimaksud ayat 1 bukan merupakan tanggung jawab
pihak lainnya, sebatas pihak yang terkena dampak daripada force majeure telah
berusaha sebaik-baiknya untuk terhindar dari force majeure dan telah
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya sesuai dengan jangka waktu
yang disebutkan dalam ayat 2 Pasal ini.

5. Force majeure tidak dapat digunakan sebagai alasan untuk tidak melakukan
pembayaran. akan tetapi pembayaran tersebut dapat ditunda, dengan ketentuan
bahwa penundaan tersebut tidak menimbulkan biaya tambahan, denda,
pengurangan hal atau pembebasan atas kewajiban.

Halaman 11 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 Pasal 12
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Surat perjanjian ini berakhir dengan sendirinya apabila telah habis jangka
waktunya sebagaimana yang ditentukan dalam pasal 5 perjanjian ini.

2. Menyimpang dari ketentuan pasal 1266 dan 1267 kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, PIHAK PERTAMA dapat memutuskan perjanjian secara sepihak apabila :
a. PIHAK KEDUA melanggar ketentuan di dalam PKS Ini
b. PIHAK KEDUA dicabut izin usahanya oleh yang berwenang
c. Karena satu dan lain hal PIHAK PERTAMA tidak dapat melanjutkan
perjanjian ini.

3. Pemutusan perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 diatas dilaksanakan

setelah ada pemberitahuan secara tertulis dari PIHAK PERTAMA 1 (satu) bulan
sebelumnya.

4. PIHAK PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan ganti rugi akibat pemutusan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 pasal ini.
5. Hal-hal diluar kemampuan kedua belah pihak yang dapat mempengaruhi
perjanjian ini disebut Force Majeure, antara lain Bencana Alam, Gempa Bumi
Besar, Banjir Besar, Topan, Pergolakan Politik, Huru Hara, Sabotase serta
kebijaksanaan Pemerintah dibidang Peraturan dan Perundang-undangan yang
mengakibatkan kedua belah pihak tidak mampu untuk melanjutkan perjanjian ini.
6. Dalam hal surat perjanjian ini diakhiri berdasarkan ketentuan yang dimaksud
dalam ayat 5 pasal ini, kedua belah pihak saling membebaskan diri dari segala
kewajiban untuk memberikan ganti rugi dan penggantian lain berupa apapun
yang mungkin timbul sebagai akibat pengakhiran surat perjanjian ini.

Pasal 13
TANGGUNG JAWAB HUKUM

1. Pihak Pertaman dibebaskan dari segala tuntutan hukum yang berkaitan dengan
kegiatan pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Pasien oleh Pihak Kedua
atau pihak lain yang dirujuk oleh Pihak Kedua

2. Pihak Pertama berhak untuk mendapatkan data medis Pasien sesuai kebutuhan

3. Dalam hal pelaksanaan ayat 2 pasal ini, Pihak Pertama menjamin kepada Pihak
Kedua bahwa Pihak Pertama telah memperoleh izin dari pasien

Halaman 12 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 Pasal 14
SANKSI

1. Dalam hal Pihak Kedua melanggar/ tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam

PKS ini maupun lampiran-lampirannya, Pihak Pertama akan melakukan
pemberitahuan secara tertulis dalam Surat Peringatan kepada Pihak Kedua

2. Apabila peringatan sebagai mana ayat 1 Pasal ini diatas tidak diindahkan Pihak
Kedua maka Pihak Pertama secara sepihak akan memutuskan Perjanjian Kerja
Sama Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud Pasal 12 tentang pemutusan
perjanjian.

3. Dalam hal kejadian sebagaimana ayat 2 Pasal ini diatas maka Pihak Kedua akan
langsung memperlakukan peserta dari Pihak Pertama sebagai pasien umum.

4. Demikian pula halnya apabila menurut pertimbangan Pihak Kedua, Pihak

Pertama melanggar/ tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini
beserta lampiran-lampirannya, maka Pihak Pertama dapat melakukan hal yang
sama.

5. Dalam hal Pihak Pertama tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud

oleh Pasal 8 ayat 1 mengenai keterlambatan pembayaran oleh Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua selama lebih dari 90 (Sembilan Puluh) hari kalender setelah
dokumen penagihan dari Pihak Kedua diterima, lengkap, memenuhi syarat dan
sah untuk dibayarkan oleh Pihak Pertama , maka peserta dari Pihak Pertama
diberlakukan sebagai pasien umum.

Pasal 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan

ketentuan-ketentuan dari perjanjian ini, Para Pihak sepakat untuk terlebih dahulu
menyelesaikan secara musyawarah.

2. Bilamana musyawarah tersebut ayat 1 Pasal ini tidak menghasilkan kata sepakat
tentang cara penyelesaian perselisihan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan sengketa ini ke Pengadilan
Negeri Padang

3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Para Pihak wajib tetap

melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut PKS ini.

Halaman 13 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 Pasal 16
AMANDEMEN/ SIDE LETTER

1. Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang

memerlukan perubahan/ penambahan klausul yang bersifat prinsip/ material,
maka salah satu pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis untuk
mendapatkan kesepakatan pihak lainnya untuk kemudian dituangkan dalam
bentuk Amandemen.
2. Dalam hal perubahan/ penambahan klausul yang bersifat tidak prinsip/ material
maka perubahan/ penambahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk Side
Letter.
3. Untuk perubahan jenis obat dan harga obat, karena sifatnya berkala dengan
jangka waktu yang relatif pendek, maka untuk tidak mengganggu kegiatan
pelaksanaan operasional PKS ini dalam implementasinya dapat dilakukan dengan
membuat Side Letter yang ditandatangani oleh Para Pihak

Pasal 17
LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Lampiran-lampiran dalam PKS ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dan mempunyai kekuatan Hukum yang sama serta mengikat PARA
PIHAK seperti halnya Pasal-pasal lain dalam PERJANJIAN ini.

Pasal 18
PENGALIHAN HAK

1. Para Pihak tidak akan mengalihkan hak dan kewajibannya berdasarkan perjanjian
ini kepada Pihak Ketiga tanpa ijin dan persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.

Pasal 19
KETENTUAN YANG TETAP BERLAKU

1. Para Pihak sepakat bahwa batalnya demi hukum atau pembatalan salah satu
ketentuan dalam perjanjian ini tidak akan mengakibatkan batalnya atau
pembatalan ketentuan-ketentuan lain dalam perjanjian ini dan PARA PIHAK
berkewajiban untuk mengganti ketentuan yang batal tersebut dengan ketentuan
lain yang sah menurut hukum dengan sejauh dan sedapat mungkin
mencerminkan maksud dan tujuan dari ketentuan yang batal atau dibatalkan
tersebut.

Halaman 14 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 Pasal 20
PENUTUP

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan
bersama melalui perundingan antara Para Pihak yang akan dituangkan dalam
bentuk Addendum/ Amandemen/ Side Letter serta merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan yang sama dengan perjanjian ini.

2. Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini berlaku dan

mengikat bagi pihak-pihak yang menandatangani dan pengganti-penggantinya.

3. Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut hukum Negara Republik
Indonesia.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI, masing-masing sama bunyinya di atas
kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani dan dibubuhi cap Perusahaan k
edua belah pihak, 1 (satu) eksemplar asli untuk Pihak Kedua dan 1 (satu) eksemplar asli
untuk Pihak Pertama

Demikian Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. PERTAMINA (PERSERO) RUMAH SAKIT SELAGURI
UNIT PEMASARAN REGION I

Dr.Sindu Agung Lesmana. Dr. H.M. Zein Zainuddin, Sp. THT

Area Manager Medical Sumbagut Ketua Dewan Pengurus Yayasan

Halaman 15 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 Lampiran 1 :
Perjanjian Kerja Sama Layanan Jasa Kesehatan
Nomor : 105/K17061/2014

LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

A. LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. PPK I (Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat 1) memberikan pelayanan Primer yaitu:

a. Pelayanan Dokter Gigi Umum dengan cakupan pemeriksaan gigi umum,
Penambalan, Perawatan Akar Gigi dan Pembersihan karang gigi.
b. Pelayanan Fisioterapi dengan membawa Surat Rujukan dari Perusahaan
2. PPK II memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat II atau Spesialistik sesuai rujukan
dari Perusahaan
3. Rawat Inap untuk Peserta Meliputi :
a. Pemeriksaan dan pengobatan
b. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis atas indikasi medis
c. Tindakan Medis
d. Kamar Perawatan sesuai Hak Golongannya
e. Untuk Rawat Inap Pensiunan :
- Rawat Inap Maksimal 15 (lima belas) hari
- Perawatan hari ke 16 dan seterusnya pasien menanggung 25 % dari seluruh
biaya perawatan
- Lama hari perawatan di ICU/ICCU dapat lebih dari 15 hari sesuai indikasi
medis
4. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) bagi Pekerja, Istri dan Anak meliputi :
a. Konsultasi dan pemeriksaan Fisik
b. Pemeriksaan penunjang Diagnosis atas indikasi medis
c. Ante natal care
d. Tindakan Medis
e. Pap Smear
f. Persalinan bagi Pekerja Wanita dan Istri Pekerja
g. Keluarga Berencana (KB) dengan Alat kontrasepsi sesuai Standar Nasional
h. Program Imunisasi Dasar Nasional
5. Pelayanan Gawat Darurat Medis, meliputi :
a. Kedaruratan sistem pernafasan dan pendengaran
Mimisan
Sumbatan Jalan Nafas
Ketulian akut (sudden Deafness)
Batuk darah
Status Asthmaticus
Cedera dada (Trauma Thoraks)
Keluhan lain : Sesak nafas, asma, dan ada benda asing

Halaman 16 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 b. Kedaruratan sistem jantung dan pembuluh darah
Syok
Dengue shock syndrome
Payah jantung akut
Krisis hipertensi
Infark jantung
Cedera vaskuler (edema, Nyeri yang bertambah)
Keluhan lain: nyeri dada, pusing kepala hebat, vertigo, migren, panas tinggi
c. Kedaruratan Sistem Syaraf Pusat
Koma
Kejang
Gangguan Peredaran darah (stroke)
Cedera/ trauma sistem syaraf pusat
Keluhan lain : cedera kepala, leher dan tulang belakang
d. Kedaruratan sisten saluran cerna
Muntah darah
Berak darah
Gastroenteritis dehidrasi
Akut abdomen
Cedera perut
Keluhan lain : nyeri perut hebat, tidak bisa buang air besar dan flatus
e. Kedaruratan sistem saluran kemih
Payah / gagal ginjal akut
Retensi urin
Cedera saluran kemih
Kolik renal dan ureter
Torsio testis
Keluhan lain : nyeri perut dan pinggang hebat, tidak bisa kencing, bengkak
seluruh tubuh dan kencing darah
f. Kedaruratan sistem muskuloskletal
Patah tulang
Cedera anggota badan
Cedera sendi/ dislokasi
Cedera tulang belakang
Sindroma kompartement
g. Kedaruratan mata
Glaucoma akut
Ulkus kornea
Uveitis anterior
Cedera mata
Penyumbatan pembuluh darah nadi/balik centralis retinae
Retinal detachment/ ablasio retina
Keluhan lain : nyeri mata, kelopak mata sulit membuka, luka mata,
penglihatan gelap mendadak
h. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi
Keguguran
Halaman 17 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 Perdarahan sebelum melahirkan
Perdarahan setelah melahirkan
Kehamilan ektopik terganggu
Keracunan kehamilan (eklamsia)
Torsio adneksa
Distosia (partus macet)
Cedera kehamilan
Gangguan kehamilan yang lain
Keluhan lain : kejang, nyeri kepala hebat pada kehamilan tua, nyeri perut
hebat pada saat hamil
i. Kedaruratan bayi baru lahir (neonatus)
Asfiksia neonatorum
Sindroma gangguan pernafasan idiopatik
Kuning (ikterus)
Kejang
Kelainan bawaan
Trauma lahir
Demam tinggi
Dehidrasi
j. Kedaruratan Psikiatrik
Reaksi histeris
Psikosa akut
Gaduh gelisah
k. Keracunan dan alergi
Keracunan
Gigitan dan sengatan binatang
l. Kedaruratan akibat penyebab lain
Luka bakar
Syok listrik
Trauma panas/ dingin
Tenggelam
Melahirkan
Demam tinggi
Perdarahan oleh sebab apapun

6. Pemeriksaan Kesehatan Berkala bagi Pekerja

Bagi pekerja dilaksanakan setiap tahun 1 (satu) kali dilakukan oleh dokter bersertifikat
dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja dengan paket sebagai berikut :
Anamnese dokter
Pemeriksan fisik
Pemeriksaan gigi dan mulut
Test penglihatan (uji visus)

Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium :
1. Darah lengkap : Hb, Ht, leukosit, Hitung jenis, LED
Halaman 18 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 2. Kimia darah : Gula darah (N & PP), ureum, kreatinin, bilirubin total,
bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, Fosfatase alkali,
Kolinesterase, Asam Urat, Kolesterol Total, LDL-C, HDL-C dan
Trigliserida
3. Urin Rutin : pH, protein, reduksi, billirubin, urobilinogen, sedimen
4. HBsAg
b) Radiologi : Thoraks foto (PA)
c) EKG
d) Spirometri
e) Audiometri (untuk pekerja yang terpapar bising)
f) USG Abdomen
g) Khusus untuk pekerja wanita :
1. Paps smear (usia>30 tahun dan sudah menikah)
2. Mamografi (usia>35 tahun) atau USG Mamae
h) Test kebugaran jasmani : Treadmill
i) Pemeriksaan Khusus potential hazard

Laporan hasil pemeriksaan kesehatan sebagaimana disebutkan diatas diserahkan kepada

Medical Area Sumbagut (poliklinik UPMS 1 Medan, jl. KL yos Sudarso no. 8 10 Up. Head
of Medical Sumbagut) selambat lambatnya 1 (satu) minggu setelah pemeriksaan
dilaksanakan.

7. Pemeriksaan MCU istri/suami pekerja dilaksanakan sesuai ketentuan dari Pihak

Pertama
Pemeriksaan berkala MCU bagi istri/ suami pekerja dilaksanakan setiap tahun, di lokasi
dan paket MCU berdasarkan surat pengantar yang dikeluarkan oleh fungsi medical Pihak
Pertama. Paket MCU istri/suami akan dicantumkan pada pengantar

8. Pemeriksaan Kesehatan Calon Pekerja, sesuai dengan Paket Pemeriksaan yang

ditentukan pihak Pertama

9. Perawatan meratakan gigi (orthodonsi) dan gigi Palsu (prostodonsi) bagi Pekerja,
Istri, Suami, Anak diberikan atas indikasi medis dan disetujui oleh Medical Board
a) Untuk Pekerja, sebesar 100% dari tariff paket yang telah disepakati Para
Pihak, termasuk biaya konsultasi dan biaya control selama masa perawatan
b) Untuk Istri, Suami dan Anak pekerja, sebesar 50 % dari tariff paket yang telah
disepakati Para Pihak termasuk biaya konsultasi dan biaya control selama
perawatan

B. PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DITANGGUNG

Halaman 19 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

1. Untuk PISA dan Pensiunan
a) Pengobatan dan perawatan penyakit akibat penggunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dan minuman beralkohol
b) Program bayi tabung
c) Penggunaan Logam mulia dan Protesa Tanam (implant protesis) untuk gigi
d) Pengobatan dan tindakan operasi plastic kosmetika
e) Pengobatan tradisional dan alternative
f) Alat kesehatan meliputi : alat kesehatan diagnostic, alat kesehatan
ambulatoir ( termasuk namun tidak terbatas pada kruk, kursi roda, stocking
varises dan tabung oksigen )
g) Penggunaan obat di luar daftar Obat Standar Pertamina kecuali atas
persetujuan Pihak Pertama
h) Biaya pelayanan kesehatan Anak ke 4 dan Seterusnya, Yang bukan
merupakan Anak Kembar
i) Khitan (sircumsisi)

2. Untuk Pensiunan
a) Pemeriksaan Kesehatan Berkala
b) Vaksinasi, Imunisasi
c) Pelayanan KB, Infertilitas dan Melahirkan
d) Transplantasi
e) Kacamata, Intra Ocular Lens , alat bantu dengar dan Protesa
f) Perawatan Orthodonsi dan Prostodonsi
g) Alat pacu jantung
h) Implant untuk total knee replacement, total hip replacement, instrumentasi
tulang belakang
i) Kemunduran fisik dan mental akibat usia lanjut (65 tahun ke atas) :
Perawatan dan obat untuk Pikun (demensia), amnesia dan sindrom
Alzheimer
Perawatan dan Obat untuk pencegahan osteoporosis
Perawatan dan obat untuk Dekubitus

C. PENGATURAN PENGGUNAAN OBAT

1. Peresepan obat harus dilakukan secara rasional dan berdasarkan indikasi medis,
dengan memenuhi ketentuan sebagai berikut :
Sesuai DOSP
Maksimun 5 (tiga) item per lembar resep atau sesuai indikasi medis
Untuk kasus akut, obat diberikan maksimal 5 (lima) hari, untuk kasus kronik, obat
dapat diberikan maksimal 14 (empat belas hari)
2. Untuk obat yang tidak tercantum di dalam DOSP dan tidak terdapat padanannya di
DOSP namun atas indikasi medis diperlukan, maka pemberiaannya harus
mendapat persetujuan dari Pihak Pertama terlebih dahulu.
3. Untuk Penyakit kronik (CDC), obat obat dapat diberikan 1 (satu) bulan dan dapat
diulang (iter) sebanyak 1 (satu) kali
Lampiran 1 :
Perjanjian Kerja Sama Layanan Jasa Kesehatan
Nomor : 105/K17061/2014
Halaman 20 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. KETENTUAN UMUM
a) Pelayanan kesehatan diberikan apabila pasien mempunyai salah satu
identitas yang sah dan masih berlaku yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama,
berupa :
Kartu Berobat bagi PISA (Pekerja, Istri/Suami,Anak) PT. Pertamina
yang dikeluarkan oleh AdMedika untuk PT.Pertamina
Kartu Berobat Pensiunan Pertamina (KBPP)
Surat pengantar dari fungsi Medical Pihak Pertama atau surat jaminan
dari fungsi Medical Pihak Pertama
Apabila pasien tidak dapat menunjukkan salah satu identitas tersebut, maka
pasien tidak berhak mendapat fasilitas kesehatan yang dijaminkan Pihak
Pertama
b) Pihak Kedua mencantumkan bukti identitas dan surat pengantar atau surat
jaminan pada tagihan

2. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

a) Rawat Jalan di PPK I
Pasien mendapat layanan Rawat Jalan PPK I di dokter gigi dan klinik
Fisioterapi hanya berdasarkan rujukan dari Dokter Perusahaan atau dari
Poliklinik Pihak pertama
Surat pengantar rujukan berlaku 1 (satu) kali periode konsultasi dan
pemeriksaan untuk paling lama 1 (satu) bulan dari tanggal yang tertera
Pihak kedua memberikan jawaban konsul baik sebagai imformasi medis
maupun pengembalian kasus.
b) Rawat Jalan di PPK II
Pelayanan rawat jalan di PPK II diberikan atas rujukan dari dokter
perusahaan atau Poliklinik Pihak Pertama
Dokter PPK II yang menerima rujukan dari Pihak pertama bertindak
sebagai Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan dapat merujuk ke
spesialis lain apabila ada keterkaitan/ hubungan dengan penyakit yang
dirujuk dalam satu periode konsultasi dengan persetujuan terlebih dahulu
dari pihak Pertama
Untuk kasus yang tidak ada keterkaitan/ hubungan dengan penyakit yang
dirujuk, maka dokter PPK II harus mengembalikan pasien terlebih dahulu
ke Dokter atau Poliklinik Pihak Pertama
Dokter PPK II (DPJP) memberikan jawaban konsultasi kepada Pihak
Pertama sebagai imformasi medis maupun pengembalian kasus

3. RAWAT INAP

Halaman 21 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 a) Pelayanan rawat inap dilakukan atas indikasi medis dan ditetapkan oleh
dokter Perusahan Pihak Pertama, Dokter UGD pihak kedua atau Dokter
Spesialis Pihak Kedua
b) Kelas perawatan di Rumah Sakit ditetapkan berdasarkan golongan atau
jabatan pasien sesuai ketentuan Pihak Pertama yang tercantum dalam table 1
dan Tabel 2 di bawah ini

Tabel 1. Ketentuan Kelas Perawatan bagi Pekerja, Istri/ Suami, dan Anak Pekerja
Unit Pemasaran Pertamina Region 1 di RS Selaguri

Jabatan/ Golongan Upah Kelas perawatan RS Selaguri

Direksi Utama
Deputi Direktur, Sekper, Utama
SVP, VP, Kepala SPI, atau
golongan Pembina
lainnya
1 5 (Utama) Utama
9 6 (Madya) Kelas I
16 10 (Biasa) Kelas II

Tabel 2. Ketentuan Kelas Perawatan bagi Pensiunan Pertamina

Unit Pemasaran Pertamina Region 1

Jabatan/ Golongan Upah Kelas perawatan RS Selaguri

Direksi Utama
Deputi Direktur, Sekper, Utama
SVP, VP, Kepala SPI, atau
golongan Pembina
lainnya
1 5 (Utama) Kelas I
9 6 (Madya) Kelas II
16 10 (Biasa) Kelas III

c) Apabila kelas perawatan yang sesuai ketentuan dari Pihak Pertama dalam
keadaan penuh, maka pasien dapat ditempatkan di kelas perawatan yang
lebih tinggi dari kelas perawatan yang menjadi haknya. Biaya Perawatan
selama 1 x 24 jam ( satu hari Perawatan) menggunakan tarif kelas perawatan
yang ditempati pasien dan untuk hari perawatan selanjutnya menggunakan
tarif kelas perawatan sesuai kelas hak pasien. Apabila kelas perawatan yang
sesuai dengan kelas hak pasien telah tersedia maka segera pasien
dipindahkan ke kelas perawatan yang menjadi haknya.
d) Bila pasien memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari kelas yang menjadi
haknya maka selisih seluruh biaya pelayanan tidak menjadi beban Pihak
Pertama.
e) Pengelolaan pasien Rawat Inap dipimpin oleh satu dokter utama yang
merawat pasien (DPJP), dengan ketentuan sebagai berikut:
Halaman 22 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA

 Pasien yang masuk rawat inap dari Unit Gawat Darurat, maka dokter
DPJP adalah dokter yang ditunjuk pertama oleh dokter Gawat Darurat
Pasien yang masuk Rawat Inap dari PPK II maka DPJP adalah dokter
yang dirujuk pertama oleh Dokter PPK I Pihak Pertama atau dokter
penerima Alih rawat dari DPJP Pertama
DPJP berwenang melakukan rujukan :
i. Konsultasi (advice) berdasarkan indikasi medis kepada dokter/
spesialis lainnya
ii. Rawat bersama kepada dokter/spesialis lainnya hanya untuk
keluhan yang berkaitan/ berhubungan dengan penyakit
utama, kecuali dalam kondisi gawat darurat medis
iii. Alih rawat kepada dokter/ spesialis lain sesuai dengan bidang
keahlian yang dibutuhkan
Selesainya perawatan ditentukan oleh DPJP dan selanjutnya DPJP
membuat resume medis (discharge resume) yang lengkap, baik untuk
kasus yang ditangani sendiri maupun bersama dokter spesialis lainnya

4. PELAYANAN KESEHATAN DALAM KEADAAN GAWAT DARURAT MEDIS

a) Keadaan gawat darurat medis adalah keadaan yang perlu segera
ditanggulangi karena dapat mengancam nyawa seseorang, dengan criteria
sesuai Lampiran 1
b) Dalam keadaan gawat darurat medis pasien diperkenankan berobat tanpa
melalui prosedur rujukan di Unit Gawat Darurat (UGD) RS Pihak Kedua

5. PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA BAGI PEKERJA DAN ISTRI/SUAMI

a) Pemeriksaan kesehatan berkala dilaksanakan 1 (satu) tahun sesuai lingkup
Lampiran 1
b) Pemeriksaan kesehatan khusus dapat dilakukan atas permintaan Pihak
Pertama
c) Pemeriksaan Kesehatan bagi istri/ suami pekerja dilakukan 1 (satu) tahun
sekali sesuai lingkup lampiran 1
d) Hasil Pemeriksaan kesehatan yang dimaksud maksimal 7 (tujuh) hari kerja
dapat dikirimkan ke Medical Area Sumbagut (Poliklinik Pertamina UPMS 1, Jl.
KL . Yos Sudarso no. 8 10, Medan)

Halaman 23 dari 23

Paraf PIHAK KEDUA Paraf PIHAK PERTAMA