DRAFT

NOTA KESEPAHAMAN DENGAN SISTEM FEE FOR SERVICE

Antara

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

Dan

TRANS STUDIO MALL BALI

No :…………………………………………

Nota Kesepahaman Kerjasama Layanan Kesehatan ini (selanjutnya disebut “MoU”) dibuat dan di tanda
tangani pada hari ini Senin, tanggal 01 bulan Juni tahun 2019 (01 - Juni - 2019), oleh dan antara:

I. RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR, lembaga penyedia layanan kesehatan bagi
masyarakat umum berdasarkan izin dari instansi pemerintah yang berwenang yang
berkedudukan di Jl. Teuku Umar No. 120 Denpasar Bali dalam hal ini diwakili oleh dr. I Wayan
Kesumadana, SpOG.(K.Fer) dalam kedudukannya selaku Direktur, sehingga dengan demikian
sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. TRANS STUDIO MALL BALI, pusat perbelanjaan, berkedudukan di Jalan Imam Bonjol
Nomor 440, Kelurahan Pemecutan Kelod, Kecamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali
dalam hal ini diwakili oleh Maya Soetanto, dalam kedudukannya selaku General Manager,
sehingga dengan demikian sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama Trans Studio
Mall Bali, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut Para Pihak. Para Pihak sebelumnya
menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

Bahwa PIHAK PERTAMA ditunjuk oleh PIHAK KEDUA sebagai provider untuk memberikan layanan dan
fasilitas kesehatan bagi para Karyawan PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK PERTAMA sebagai provider pelayanan kesehatan bagi
karyawan PIHAK KEDUA beserta keluarganya.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak telah sepakat dan setuju untuk saling
mengikatkan diri dalam MoU ini dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
ISTILAH

Untuk tujuan MoU ini, kecuali ditentukan lain, istilah-istilah di bawah ini mempunyai arti sebagaimana
disebut di bawah ini:

Pihak Pertama
Pihak Kedua
MoU : Adalah MoU Kerjasama Layanan Kesehatan ini, termasuk semua
lampiran, perubahan dan/atau tambahannya (bila ada).

Tarif : Adalah harga komponen atau kegiatan di Rumah Sakit Kasih Ibu
Denpasar yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA sebagai imbalan atas
pelayanan yang diterima peserta /pasien dari PIHAK KEDUA yang berlaku
pada saat pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang setiap
perubahannya akan diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA
dari waktu ke waktu dan menjadi kesatuan dengan perjanjian ini, secara
bersama disebut BUKU TARIF .

Kartu Peserta : Kartu tanda kepesertaan adalah identitas resmi yang dikeluarkan oleh
PIHAK KEDUA kepada peserta untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan di seluruh provider PIHAK PERTAMA.

Layanan Kesehatan : Lingkup layanan kesehatan yang disepakati Para Pihak untuk
disediakan oleh PIHAK PERTAMA, sebagaimana tercantum dalam Pasal
2 MoU ini.

Perlu Secara Medis : Semua pelayanan yang berkaitan secara langsung dengan keadaan
medis Peserta, yang diperlukan untuk memulihkan kesehatan Peserta
dan sejalan dengan diagnosis dan keadaan klinis Peserta, serta sesuai
dengan standar medis dan bukan semata-mata untuk memenuhi
kehendak Peserta atau Dokter yang merawatnya; pelayanan mana
dilakukan di tempat yang sesuai untuk pengobatan yang diperlukan
dengan cara ekonomis dan efisien dan tidak bersifat percobaan atau
eksperimen. Dasar penentuan perlu secara medis adalah standar
pelayanan medis PIHAK PERTAMA. Dalam hal masih terdapat
perbedaan pendapat medis dari Para Pihak, maka dengan ini Para
Pihak sepakat untuk mengacu kepada pendapat independen dari para
Penasehat Medis (second Opinion), pendapat mana bersifat mutlak
dan mengikat bagi Para Pihak.

Persalinan : Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang ditujukan

untuk melakukan terminasi kehamilan, berikut pemeriksaan lain yang
menyertainya.

Peserta : Seseorang yang terdaftar sebagai karyawan PIHAK KEDUA yang

memiliki hak Layanan Kesehatan yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA. Setiap Peserta memiliki Kartu Peserta sebagai bukti sah
kepesertaan untuk memperoleh Layanan Kesehatan pada fasilitas
kesehatan PIHAK PERTAMA.

Pihak Pertama
Pihak Kedua
Rawat Jalan Tingkat : Semua jenis pemeliharaan dan pelayanan kesehatan perorangan yang
Pertama dilakukan oleh dokter umum atau klinik 24 jam dengan atau tanpa obat.

Rawat Inap : Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang menjalani
perawatan sehingga harus menginap di Rumah Sakit dalam waktu lebih
dari 24 (dua puluh empat) jam.
Rawat Jalan Tingkat : Jenis pelayanan rujukan untuk pemeliharaan dan layanan kesehatan
Lanjutan perorangan dilakukan oleh dokter Spesialis di poliklinik tanpa rawat
inap.

Surat Persetujuan : Surat yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA isinya merupakan jaminan
Rawat Inap kepada Peserta yang membutuhkan Layanan Kesehatan di PIHAK
PERTAMA dalam bentuk Rawat Inap.

Surat Rujukan : Surat keterangan yang diterbitkan oleh suatu Rumah Sakit bagi Peserta
sebagai pengantar dalam mendapatkan Layanan Kesehatan tingkat
lanjutan di Rumah Sakit lainnya.

One Day Care : Tindakan spesialis yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan atau
tanpa anastesi dimana peserta dapat langsung pulang (dibawah enam
jam) tanpa harus melaksanakan rawat inap (merupakan paket
tindakan yang terdiri dari: tindakan dokter, anastesi dan obat serta
kamar observasi)

Unit Gawat Darurat : Suatu unit Layanan Kesehatan yang tersedia pada fasilitas kesehatan
PIHAK PERTAMA yang diperlukan Peserta untuk menyelamatkan
jiwanya atau mencegah terjadinya cacat pada bagian tubuh, setelah
Peserta mengalami kejadian tertentu yang memerlukan tindakan
medis segera dan tidak dapat ditunda lagi atau setidaknya dalam
kurun waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kejadian tersebut.
Unit Rawat Intensif : Suatu unit Layanan Kesehatan khusus yang tersedia pada fasilitas
(Intensive Care Unit/ kesehatan PIHAK KEDUA dengan peralatan yang lengkap dan memadai,
ICU) dan diawasi Dokter atau tenaga medis lainnya secara intensif 24 (dua
puluh empat) jam penuh sehari.

Operasi : Adalah tindakan medis spesialis dengan menggunakan sayatan pada

organ tubuh dengan atau tanpa tenaga anastesi pada ruangan tertentu
(ruang bedah, surgical theatre) yang terdiri dari operasi kecil, sedang
dan besar, dan meliputi jasa dokter bedah, jasa dokter anastesi,
pemakaian kamar bedah, pemberian obat obatan serta alat kesehatan.

Pelayanan canggih : Adalah tindakan medis spesialis, tindakan penunjang diagnostic, obat
obatan dan radio therapy dengan biaya diatas Rp.500.000 (lima ratus
ribu rupiah).

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PASAL 2
LINGKUP LAYANAN KESEHATAN

(1) Layanan Kesehatan yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk Peserta secara
umum meliputi:
a. Rawat Inap, termasuk:
- Perawatan Unit Rawat Intensif;
- Tindakan Pembedahan;
- Perawatan Unit Gawat Darurat beserta Ambulans; dan/atau
- Perawatan One Day Care.
b. Persalinan.
c. Pelayanan canggih
d. Medical Check Up
e. Pelayanan Implant dan Alat kesehatan lainnya
f. Rawat Jalan Dokter Umum dan Rawat Jalan Dokter Spesialis, termasuk:
- pemeriksaan diagnostik;
- obat;
- tindakan bedah sederhana;
- immunisasi dasar untuk bayi
- immunisasi Hepatitis
- pelayanan KB.
g. Rawat Jalan Dokter Gigi, yaitu:
- Perawatan gigi pencegahan, termasuk pembersihan karang gigi Perawatan gigi dasar, termasuk
penambalan gigi dengan amalgam, composite, glass ionomer, compomer baik dengan atau
tanpa light curing, penambalan gigi sementara, pemolesan setelah penambalan gigi,
pencabutan gigi (tanpa pembedahan), rontgen gigi Dental dan Panoramik (untuk
Odontektomi), perawatan periodontal (dengan kuretase), perawatan syaraf (saluran akar gigi),
pengobatan infeksi (seperti abses, periodontitis, operculitis, ginggivitis) secara intra oral;
dan/atau
- Perawatan gigi kompleks termasuk di dalamnya pencabutan gigi (dengan pembedahan dan
pembiusan lokal), termasuk odontektomi dan operculectomy, perawatan abses dengan
pembedahan, dan apeks reseksi.

(2) Jenis dan harga Obat – obatan yang diberikan sesuai dengan formularium PIHAK PERTAMA.

(3) Tambahan dan/atau pembatasan atas suatu Layanan Kesehatan dalam kasus tertentu akan diatur
berdasarkan kesepakatan Para Pihak yang akan dituangkan secara tertulis dan dilampirkan sebagai
tambahan dalam MoU ini.

(4) PIHAK KEDUA wajib untuk mematuhi seluruh ketentuan Pengecualian atas Layanan Kesehatan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran MoU ini, yang dapat diperbaharui dari waktu ke waktu oleh
PIHAK PERTAMA dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya.

(5) Tempat - tempat pelayanan fasilitas pengobatan rawat inap, rawat jalan tingkat Pertama
Poliklinik, Apotik & rawat jalan tingkat kedua dokter Spesialis dapat dilayani di :

1. Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar – Jl. Teuku Umar No.120 Denpasar – Bali, Ph. 0361-
3003030
2. Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Kedonganan – Jl. Uluwatu No. 69 A, Group - Kuta, Ph. 0361 –
703270, Fax. 0361-703329
3. Rumah Sakit Kasih Ibu Tabanan, Jl. Flamboyan No.9 (Kampung Kodok) Br. Tegal Belodan desa
dauh peken Tabanan, Ph. 0361-3005757, Fax. 0361-3005758

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 4. Rumah Sakit Kasih Ibu Saba Gianyar, Jl. Raya Pantai Saba No. 9, Saba, Blahbatuh, Gianyar, Ph.
0361 - 3003333
5. Rumah Bersalin Kasih Ibu Dalung Permai Kompleks Perum Bumi Dalung Permai Blok C1-C4,
Dalung Bali, Ph. 0361- 900 4410, 422 150

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) Hak:

a. Meminta konfirmasi dari PIHAK KEDUA sehubungan dengan Layanan Kesehatan atas diri Peserta
yang Perlu Secara Medis untuk di Rawat Inap di Rumah Sakit, dan mendapatkan Surat Persetujuan
Rawat Inap dari PIHAK KEDUA sebagai jawabannya.
b. Menerima pembayaran tagihan biaya-biaya Layanan Kesehatan sesuai ketentuan yang diatur
dalam MoU ini.
c. Mengingatkan PIHAK KEDUA dalam hal pembayaran tagihan/klaim yang telah jatuh tempo
sesuai yang diatur dalam MoU ini.

(2) Kewajiban:
a. Memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta hanya apabila Perlu Secara Medis sesuai
dengan jenis kelas perawatan yang menjadi haknya. Apabila Layanan Kesehatan tersebut tidak
dapat diberikan sehubungan dengan keterbatasan fasilitas PIHAK PERTAMA, maka PIHAK
PERTAMA wajib untuk segera memberitahukannya kepada PIHAK KEDUA untuk dicarikan
penyelesaiannya. Keputusan berkenaan hal tersebut sepenuhnya berada pada PIHAK KEDUA
dengan kewajiban PIHAK PERTAMA untuk memberikan alternatif penyelesaian.
b. Menerbitkan Buku Tarif dan menyerahkannya kepada PIHAK KEDUA sebagai acuan dalam
menentukan jumlah tarif yang ditagihkan atas Layanan Kesehatan yang diberikan kepada
Peserta.
c. Melakukan pemeriksaan awal atas keabsahan Kartu Peserta.
d. Menghubungi PIHAK KEDUA untuk konfirmasi indikasi perawatan atas diri Peserta yang Perlu
Secara Medis untuk di Rawat Inap, guna memperoleh Surat Persetujuan Rawat Inap, kecuali untuk
keadaan gawat darurat, Rawat Jalan Dokter Umum, Rawat Jalan dokter Spesialis dan Rawat Jalan
Gigi.
e. Mengisi dan melengkapi catatan Pelayanan Medis dengan benar dan lengkap, dan juga memberikan
keterangan medis yang benar dan lengkap untuk konfirmasi klaim Peserta.
f. Membebankan biaya kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan kelas perawatan yang menjadi hak
Peserta yang tercantum pada Kartu Peserta, Surat Persetujuan Rawat Inap, atau dengan
mengacu kepada Buku Tarif.
g. Menagih kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada Peserta sebelum meninggalkan
Rumah Sakit, apabila Peserta memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya,
meminta pelayanan yang bukan menjadi haknya (Pengecualian), atau mendapatkan Layanan
Kesehatan yang melebihi batas manfaatnya sebagaimana tercantum dalam Kartu Peserta, Surat
Persetujuan Rawat Inap, atau dengan mengacu kepada Buku Tarif.
h. Memberikan Layanan Kesehatan sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
MoU ini, dengan tetap menjaga mutu pelayanan dan/atau perawatan yang diberikan kepada
Peserta.
i. Menolak Peserta dalam hal-hal sebagai berikut:

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 (i) Peserta tidak dapat menunjukan bukti kepesertaan yang sah berupa Kartu Peserta resmi
yang berlaku di PIHAK KEDUA, kecuali apabila PIHAK PERTAMA telah mendapatkan konfirmasi
tertulis sebelumnya dari PIHAK KEDUA mengenai kepesertaan Peserta.
(ii) PIHAK PERTAMA telah diberitahukan secara tertulis oleh PIHAK KEDUA bahwa kepesertaan
Peserta telah dihentikan, atau sedang dihentikan untuk sementara.
(iii) Peserta tidak bersedia menandatangani Formulir Pelayanan Medis yang dipersyaratkan.
(iv) Peserta meminta PIHAK PERTAMA untuk mengubah tanggal perawatan, diagnosa medis,
rincian tagihan Layanan Kesehatan, dan/atau informasi apapun yang akan diserahkan
kepada PIHAK KEDUA.
(v) Peserta berinisiatif meminta Layanan Kesehatan yang tidak Perlu Secara Medis atau tidak
berhubungan dengan perawatan yang harus dijalani.
(vi) Peserta meminta Layanan Kesehatan diberikan kepada orang lain yang namanya tidak tertulis
dalam Kartu Peserta ataupun Surat Persetujuan Rawat Inap.
(vii) Permintaan-permintaan lainnya untuk melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan
ketentuan Layanan Kesehatan dalam MoU ini maupun dengan ketentuan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
j. Segera mengirimkan kepada PIHAK KEDUA seluruh tagihan biaya-biaya Layanan Kesehatan,
dilengkapi dengan Dokumen Penagihan Klaim sesuai dengan tata cara yang diatur dalam Pasal 7
MoU.
k. Bekerjasama secara penuh dalam memberikan keterangan medis mengenai Peserta, dan atas
permintaan PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA wajib memberikan laporan hasil pemeriksaan (Medical
Record) dan/atau pengobatan berkenaan dengan Peserta.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Hak :

a. Mendapatkan jasa Layanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA bagi para Peserta, sesuai dengan
syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam MoU ini.
b. Menolak pembayaran biaya-biaya Layanan Kesehatan yang tidak Perlu Secara Medis, atau yang
tidak sesuai dengan kesepakatan Para Pihak sebagaimana diatur dalam MoU ini.

(2) Kewajiban :
a. Menerbitkan Kartu Peserta yang akan dipergunakan oleh setiap Peserta untuk membuktikan
identitas dan berlakunya kepesertaan kepada PIHAK PERTAMA.
b. Membayar tagihan biaya-biaya Layanan Kesehatan yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA atas diri
Peserta, yang memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam MoU ini.
c. Memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus Rawat Inap atas diri Peserta, dengan
menerbitkan Surat Persetujuan Rawat Inap kepada PIHAK PERTAMA.
d. Memberikan contoh dan nama pejabat berwenang yang menerbitkan surat persetujuan tersebut
diatas kepada PIHAK PERTAMA.

e. Menerima buku Tarif dan perubahan Tarif dalam periode kerja sama sesuai yang diatur dalam
MoU ini

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PASAL 5
TATA CARA PELAKSANAAN LAYANAN KESEHATAN

(1) Dalam hal Peserta membutuhkan Layanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA, wajib untuk terlebih
dahulu memeriksa keabsahan Kartu Peserta dan mencocokannya dengan bukti identitas diri
Peserta yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor). Apabila diperlukan, PIHAK PERTAMA dapat
mengkonfirmasikan kepesertaan Peserta langsung kepada PIHAK KEDUA melalui nomor telepon
hotline service yang disediakan.

(2) Dalam hal Peserta memerlukan Layanan Kesehatan yang Perlu Secara Medis untuk di Rawat Inap,
PIHAK PERTAMA wajib untuk mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA melalui
nomor telepon hotline service dengan memberikan indikasi-indikasinya, untuk memperoleh Surat
Persetujuan Rawat Inap dari PIHAK KEDUA.

(3) Dalam menyediakan Layanan Kesehatan, PIHAK PERTAMA dapat meminta Peserta membayar uang
muka dan/atau pembayaran apapun di awal sebelum mendapat konfirmasi/surat persetujuan ke
PIHAK KEDUA.

(4) PIHAK PERTAMA wajib untuk memberi pertolongan dan perawatan terlebih dahulu pada Peserta
dengan keadaan Gawat Darurat yang membutuhkan perawatan Rawat Inap, dan kemudian
menghubungi PIHAK KEDUA dalam waktu dua kali dua puluh empat (2x24) jam untuk mendapatkan
Surat Persetujuan Rawat Inap.

(5) Pada keadaan Gawat Darurat, penyakit atau kecelakaan yang tiba-tiba dan serius, dan atau untuk
kasus-kasus yang terjadi pada hari libur, maka Layanan Kesehatan dapat disediakan oleh PIHAK
PERTAMA melalui Unit Gawat Darurat.

(6) Peserta yang Perlu Secara Medis untuk mendapatkan Layanan Kesehatan berupa Rawat Inap, akan
ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Persetujuan Rawat
Inap.

(7) Dalam hal Peserta meminta kelas perawatan yang lebih tinggi dari kelas yang tercantum dalam
Surat Persetujuan Rawat Inap, maka PIHAK PERTAMA wajib untuk menjelaskan terlebih dahulu
kepada Peserta mengenai kelebihan biaya-biaya (excess charge) yang akan timbul. PIHAK PERTAMA
selanjutnya akan menagihkan semua kelebihan biaya langsung kepada Peserta pada saat Peserta
pulang.

(8) Bila kelas perawatan yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA penuh, maka PIHAK PERTAMA akan
menyediakan kamar lain satu kelas lebih tinggi atau lebih rendah, untuk kemudian Peserta
dipindahkan pada kelas perawatan yang sesuai dengan haknya sebagaimana disebutkan dalam
Surat Persetujuan Rawat Inap. Kelebihan / selisih biaya kelas perawatan yang timbul akan menjadi
beban PIHAK PERTAMA untuk maksimal 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam.

(9) Atas setiap Layanan Kesehatan yang telah diberikan kepada Peserta, PIHAK PERTAMA wajib
mengisi dan melengkapi Catatan Pelayanan Medis yang berisi keterangan medis dengan benar dan
lengkap, untuk selanjutnya ditandatangani Peserta.

(10) Dalam hal Peserta dirujuk oleh Dokter yang merawat sebelumnya, PIHAK PERTAMA wajib untuk
mendapatkan Surat Rujukan dari Dokter tersebut dan mengkonfirmasi hasil diagnosanya guna
mendapatkan indikasi Rawat Inap/Persalinan Peserta, dan melaporkannya ke PIHAK KEDUA untuk
mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.

Pihak Pertama
Pihak Kedua
(11) Dalam hal Peserta tidak dapat menunjukkan diagnosa dan Surat Rujukan dari Dokter yang merawat,
maka PIHAK PERTAMA dapat melakukan pemeriksaan ulang guna mendapatkan indikasi medis
dalam menentukan Rawat Inap/Persalinan Peserta, dan PIHAK PERTAMA wajib melakukan
konfirmasi terlebih dahulu ke PIHAK KEDUA guna mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.

(12) Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA harus tetap
memperhatikan pengecualian-pengecualian sebagaimana disepakati oleh Para Pihak dalam MoU ini.

(13) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak menjamin atau menolak layanan kesehatan atas Peserta maka PIHAK
PERTAMA harus memberlakukan Peserta sebagai Pasien Umum dimana PIHAK PERTAMA harus
menagihkan seluruh biaya Layanan Kesehatan yang timbul sepenuhnya kepada Peserta.

PASAL 6
BIAYA-BIAYA LAYANAN KESEHATAN

(1) Penggantian biaya Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA mengacu pada Buku Tarif yang
telah disepakati bersama diantara Para Pihak.

(2) Semua Peserta yang datang membawa Kartu Peserta untuk mendapatkan Layanan Kesehatan di
PIHAK PERTAMA akan dikenakan biaya administrasi sesuai dengan Buku Tarif.

(3) PIHAK PERTAMA akan memberikan Buku Tarif kepada PIHAK KEDUA dan apabila terdapat perubahan
pada Buku Tarif, maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA
dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pemberlakuan tarif baru
yang diinginkan.

(4) Buku Tarif dapat ditinjau minimal setahun sekali dengan mempertimbangkan tingkat inflasi.

PASAL 7
TATACARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN BIAYA

(1) PIHAK PERTAMA wajib mengirimkan kepada PIHAK KEDUA seluruh tagihan biaya-biaya Pelayanan
Kesehatan, dilengkapi dengan Dokumen Penagihan Klaim, untuk tagihan Rawat Jalan akan diajukan
2 (Dua) kali sebulan dan untuk Rawat Inap 1 (Satu) minggu setelah Peserta keluar dari Rumah Sakit.
Kecuali pada kasus dimana Peserta diperlakukan sebagai pasien umum, maka Dokumen Penagihan
Klaim akan diberikan pada Peserta untuk memudahkan penagihan klaim oleh Peserta kepada PIHAK
PERTAMA.

(2) Penagihan atas biaya Layanan Kesehatan harus sesuai dengan kelas perawatan sebagaimana
tercantum dalam Surat Persetujuan Rawat Inap, atau Buku Tarif. PIHAK KEDUA hanya akan
melakukan pembayaran tagihan kepada PIHAK PERTAMA apabila sesuai dengan dokumen-dokumen
tersebut di atas.

(3) Dalam hal PIHAK PERTAMA memberlakukan Buku Tarif baru sedangkan PIHAK PERTAMA belum
menyampaikan Buku Tarif yang baru tersebut kepada PIHAK KEDUA untuk disepakati bersama
sebagaimana diwajibkan dalam Pasal 6 MoU ini, maka PIHAK KEDUA hanya wajib membayar tagihan
PIHAK PERTAMA berdasarkan dengan Buku Tarif lama yang sudah disepakati bersama oleh Para Pihak.

(4) Dokumen Penagihan Klaim yang dimaksud dalam MoU ini adalah:
a. Formulir Pelayanan Medis yang telah diisi dan ditanda tangani oleh Peserta dan Dokter yang
merawat termasuk Dokter bedah bila ada pembedahan;

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 b. Nota Penagihan asli (bermaterai cukup);
c. Perincian biaya perawatan; dan
d. Dokumen pendukung sesuai dengan Layanan Kesehatan yang diberikan:
- Surat Rujukan (jika ada);
- Salinan resep;
- Salinan hasil laboratorium (jika ada);
- Salinan hasil diagnostik (jika ada);
- Salinan ringkasan catatan Medis.

(5) PIHAK KEDUA akan terlebih dahulu meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan
Dokumen Penagihan Klaim yang telah dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA. Apabila Dokumen Penagihan
Klaim belum lengkap atau apabila PIHAK KEDUA masih memerlukan dokumen tambahan, maka
PIHAK KEDUA wajib mengirimkan surat pemberitahuan ke PIHAK PERTAMA untuk melengkapi
dokumen tambahan yang dimaksud dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah Dokumen
Penagihan Klaim diterima PIHAK KEDUA.

(6) Dalam hal terdapat permintaan dokumen tambahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (8) Pasal ini,
maka PIHAK PERTAMA wajib melengkapi dokumen tersebut dan mengirimkannya ke PIHAK KEDUA
dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah menerima surat pemberitahuan.

(7) Jika diperlukan, PIHAK KEDUA dapat melakukan rekonsiliasi data atas tagihan yang dikirimkan oleh
PIHAK PERTAMA dengan data Klaim yang tercatat di PIHAK KEDUA. Dalam hal terdapat perbedaan
dari hasil rekonsiliasi tersebut, maka Para Pihak sepakat untuk merundingkannya dan pembayaran
Klaim baru akan dilakukan setelah ada kesepakatan tertulis antara Para Pihak.

(8) Klaim-klaim yang menurut PIHAK KEDUA memerlukan penjelasan medis lebih lanjut, akan
diselesaikan secara musyawarah oleh Para Pihak dengan prosedur sebagai berikut: (i) pertanyaan
akan diajukan oleh PIHAK KEDUA dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah Dokumen Penagihan
Klaim diterima secara lengkap, (ii) pertanyaan harus dijawab oleh PIHAK PERTAMA dalam 14
(empat belas) hari kalender setelah pertanyaan diterima, dan (iii) apabila dalam batas waktu
tersebut Para Pihak tidak dapat mencapai kata sepakat atas klaim yang memerlukan penjelasan
medis lanjutan, maka Para Pihak dengan ini sepakat dan setuju bahwa klaim tersebut akan
diputuskan melalui Second Opinion yang memiliki keahlian khusus atas klaim medis tersebut.
Keputusan Second Opinion harus diambil dalam waktu maksimal 30 (tiga puluh) hari kerja sejak
berkas Dokumen Penagihan Klaim diterima dari PIHAK KEDUA, dan akan berlaku dan mengikat Para
Pihak dalam MoU ini.

(9) Pembayaran pelayanan kesehatan akan dilakukan oleh PIHAK KEDUA paling lambat 14 (empat belas)
hari kerja semenjak tanggal tagihan diterima secara lengkap oleh PIHAK KEDUA.

(10)Apabila terjadi keterlambatan dari PIHAK KEDUA dalam hal pembayaran tagihan kepada PIHAK
PERTAMA, maka akan dikenakan sanksi-sanksi sbb : peserta PIHAK KEDUA akan diberlakukan sebagai
pasien umum & PIHAK KEDUA akan dikenakan denda sebesar 2% (Dua Persen) perbulan dari total
tagihan.

(11)Pembayaran klaim akan dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan proses pemindah-bukuan bank (bank
transfer) ke rekening PIHAK PERTAMA sebagai berikut :
a. RSU Kasih Ibu Denpasar
Bank : Bank BCA
Cabang : Kantor Cabang Pembantu Denpasar
No Rekening : 7680247999
Atas nama : PT. Kasih Medikatama
b. RSU Kasih Ibu Kedonganan
Bank : Bank Bukopin
Pihak Pertama
Pihak Kedua
 Cabang : Kuta
No Rekening : 100 1763 071
Atas nama : PT. Bali Medika
c. RSU Kasih Ibu Tabanan
Bank : Bank BRI
Cabang : Kantor CabangTabanan
No Rekening : 0124 01 000 274 304
Atas nama : PT. Bali Husada Utama
d. RSU Kasih Ibu Saba Gianyar
Bank : Bank BCA
Cabang : Kantor Cabang Pembantu Denpasar
No Rekening : 7680606999
Atas nama : PT. Kasih Medikatama
e. RB Kasih Ibu Dalung
Bank : Bank Mandiri
Cabang : Teuku Umar Denpasar
No Rekening : 145 0006 184 648
Atas nama : PT. Surya Bali Medika

(12)Setiap perubahan rekening Bank maka Para Pihak harus memberitahukannya selambat lambatnya
30 (tiga puluh) hari kalender sebelum diberlakukannya nomor rekening yang baru.

PASAL 8
PEMBERITAHUAN

Bahwa setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan dan lain-lainnya
sehubungan dengan MoU ini, dilakukan secara tertulisdan ditujukan kealamat sebagai berikut;

1. PIHAK PERTAMA,
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR
JALAN TEUKU UMAR NO. 120 DENPASAR BALI
Tel epon : (0361) – 3003030
PIC : Putri Indriani
HP : 08123850851 / 081238504748
Email : putri.indriani@kih.co.id;
PIC : Ni Putu Sri Ekayani, SE
HP : 082146806677
Email : eka.yani@kih.co.id;

2. PIHAK KEDUA
TRANS STUDIO MALL BALI
Telepon : (0361) – 6202300
Fax : (0361) – 6202700
PIC : Rosana Meldawati
Jabatan : Senior HR Manager
HP : 08112114041
Email : rosana.meldawati@transstudiobali.com
PIC : Ima Kristiani
Jabatan : HR Supervisor
HP : 085648842323
Email : ima.kristiani@transstudiomall.com

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PASAL 9
MASA BERLAKU MOU

(1) MoU ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditandatanganinya MoU ini oleh Para Pihak
dan dapat diperpanjang dengan konfirmasi sebelumnya serta dituangkan dalam bentuk kesepakatan
(addendum).

(2) MoU ini hanya dapat diperpanjang yang dituangkan dalam addendum maksimal 2 (dua) kali dalam
periode yang sama, perpanjangan yang ketiga harus membuat MoU baru.

(3) Apabila salah satu Pihak bermaksud untuk mengakhiri kerjasama dalam masa berlaku MoU, maka Pihak
tersebut harus memberikan pemberitahuan tertulis dengan alasan-alasan yang jelas, kepada Pihak
lainnya selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sebelum tanggal berakhirnya MoU.

(4) Dengan adanya pemberitahuan yang tersebut dalam ayat (3) Pasal ini, maka segala hak atau
kewajiban suatu Pihak yang telah ada sebelum tanggal pemberitahuan tersebut harus tetap
dipenuhi atau dilaksanakan oleh Pihak tersebut dan MoU ini tetap berlaku hingga hak atau
kewajiban tersebut dipenuhi atau dilaksanakan.

MoU ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing bermaterai cukup dan memiliki kekuatan
hukum yang sama serta mengikat Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR TRANS STUDIO MALL BALI

dr. I Wayan Kesumadana, Sp.OG., K-Fer Maya Soetanto

Direktur General Manager

Pihak Pertama
Pihak Kedua