PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR :
NOMOR : ___/PKS/Lgl/WAL/___/2017

Pada hari ini ______, tanggal ___-___-2017 (___________ Bulan___________ Tahun duaribu
tujuhbelas),bertempat di Daerah Khusus Ibukota Jakarta, telah dibuat dan ditandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan(selanjutnya disebut “Perjanjian”) oleh dan antara:

1. RS. Bangli Medika Canti (BMC), berkedudukan di Jl. Tirta Giri Kutri LC. Subak Aya
Bebalang Bangli, yang didirikan berdasarkan Akta Pendirian Nomor 25 tanggal 16
Pebruari 2011, yang dibuat dihadapan Emmylia Sofya Notaris di Jl Brigjen Ngurah Rai
Nomor 43X Bangli, Bali dan telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia sebagaimana Surat Keputusan Nomor : AHU-26604.AH.01.01. Tahun
2011 tanggal 26 Mei 2011, Dalam hal ini diwakili oleh dr. I Wayan Rinartha, MM
selaku Direktur RS. Bangli Medika Canti berdasarkan SK Pengangkatan direrktur
Nomor : 001/SK-DK/V/2013, tertanggal 01 Mei 2013 dari dan oleh karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama RS. Bangli Medika Canti (BMC), untuk selanjutnya
disebut “PROVIDER”.

2. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha, berkedudukan di Daerah Khusus Ibukota

Jakarta, Graha Wanaartha, Jl. Mampang Raya No. 76, Tegal Parang, Mampang
Prapatan, Kota Administrasi Jakarta Selatan – 12790. Yang didirikan berdasarkan Akta
Pendirian Nomor 51 tanggal 17 Mei 1974 yang dibuat dihadapan Soeleman
Ardjasasmita, S.H., Notaris di Jakarta dan telah mendapatkan pengesahan dari Menteri
Kehakiman Republik Indonesia sebagaimana Surat Keputusan Nomor. Y.A.5/309/11
tanggal 11 September 1974, berikut segenap perubahannya yang terakhir diubah
dengan Akta Nomor 29 tanggal 04 November 2016 yang dibuat dihadapan Notaris
Hasbullah Abdul Rasyid, S.H., M.Kn Notaris di Kota Administrasi Jakarta Selatan dan
telah mendapatkan penerimaan pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia sebagaimana Surat Pemberitahuan Nomor AHU-AH.01.03-0097127 tanggal 09
November 2016. Dalam hal ini diwakili oleh Budi Harsanto selaku Relationship and
Service Senior Manager berdasarkan Surat Kuasa Direksi nomor
043/S.Ks/WAL/XI/2016 tanggal 09 Nopember 2016dari dan oleh karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha, untuk
selanjutnya disebut ”WANAARTHA LIFE”.

PROVIDER dan WANAARTHA LIFE masing – masing disebut ”Pihak”, dan secara bersama–
sama disebut PARA PIHAK. Dengan ini PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Bahwa PROVIDERadalah Perusahaan yang bergerak dalam bidang usaha pelayanan
dan penyelenggaraan kesehatan yang merupakan Badan Hukum selaku pengelola dari
Rumah Sakit Bangli Medika Canti (RS.BMC);

1/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 2. Bahwa WANAARTHA LIFEmerupakan perusahaan yang bergerak dan menjalankan
kegiatan usaha di bidang asuransi jiwa;
3. Bahwa WANAARTHA LIFEbermaksud untuk mengadakan kerjasama yang saling
menguntungkan denganPROVIDERyaitu untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada peserta program asuransi kesehatan dari WANAARTHA LIFEdengan tetap
mengingat dan patuh pada syarat dan ketentuan yang telah diatur dalam Polis.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat dan saling mengikatkan diri satu
terhadap yang lainnya dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI

(1) Pelayanan Kesehatan : Pelayanan medis yang diberikan kepada Tertanggung

yang karena keadaan kesehatannya memerlukan
perawatan di Rumah Sakit PROVIDER. Pelayanan
Kesehatan yang dimaksud dalam Perjanjian ini
meliputi konsultasi, pemeriksaan, penggunaan
peralatan kedokteran, pemberian obat-obatan, ruang
perawatan, penggunaan kamar bedah, pemeriksaan
laboratorium, evakuasi, pelayanan Gawat Darurat dan
lain-lain yang diperlukan guna penyembuhan,
termasuk dalam hal-hal yang ditanggung oleh
WANAARTHA LIFE, sebagaimana diatur lebih lanjut
dalam Perjanjian ini.
(2) Tertanggung : Peserta program asuransi kesehatan dari
WANAARTHA LIFE serta memiliki Kartu Peserta
yang masih berlaku oleh karenanya berhak untuk
memperoleh Pelayanan Kesehatan pada sarana dan
fasilitas Rumah Sakit PROVIDER sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Polis
WANAARTHA LIFE di mana biaya atas Pelayanan
Kesehatan ditanggung oleh WANAARTHA LIFE
(3) Kartu Peserta : Kartu yang menunjukan bahwa tertanggung
merupakan peserta asuransi kesehatan pada
WANAARTHA LIFE, sebagai bukti sah atas
kepesertaan tertanggung yang digunakan untuk
memperoleh pelayanan kesehatan pada sarana dan
fasilitas pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit
PROVIDER. Contoh Kartu Peserta adalah
sebagaimana terlampir dalam Lampiran II Perjanjian
ini.
(4) Third Party Administration : PT Administrasi Medika atau Perusahaan pelaksana
atau “TPA” jasa layanan pengelolaan administrasi klaim asuransi
yang bekerja sama dengan WANAARTHA LIFE.
2/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
(5) Rawat Jalan : Pemeriksaan, pengobatan, diagnostik, pembedahan
sederhana, dan perawatan serta tindakan medis
lainnya yang dianggap perlu baik di Rumah Sakit
PROVIDER yang mencakup pada pelayanan dokter
umum dan/atau dokter spesialis yang diakui
pemerintah Republik Indonesia sebatas fasilitas yang
dimiliki oleh Rumah Sakit PROVIDER dan telah
disetujui oleh WANAARTHA LIFE di mana
Tertanggung tidak perlu mendapatkan perawatan
rawat inap di Rumah Sakit PROVIDER.
(6) Rawat Inap : Perawatan bagi Tertanggung yang karena keadaan
kesehatannya memerlukan perawatan lanjutan yaitu
di Rumah Sakit PROVIDER untuk dilakukan
pemeriksaan dokter, pengobatan, diagnostik, terapi,
pembedahan, rehabilitasi dan perawatan, serta
tindakan medis lainnya yang dianggap perlu namun
terbatas pada fasilitas yang dimiliki oleh Rumah Sakit
PROVIDER.
(7) Pelayanan Gawat Darurat : Pelayanan kesehatan atau tindakan medis yang
bersifat life saving atau untuk mencegah timbulnya
cacat tetap atau tindakan yang termasuk pertolongan
pertama untuk mengatasi keadaan darurat dari
Tertanggung yang dilakukan di Unit Instalasi Gawat
Darurat.
(8) Prosedur Tetap : Standar pemeriksaan pelayanan kesehatan yang
berlaku di Rumah Sakit PROVIDER dan wajib
dilaksanakan oleh Tertanggung yang membutuhkan
Pelayanan Kesehatan.
(9) Formulir Pelayanan Medis : Formulir yang disediakan oleh WANAARTHA LIFE
untuk diisi oleh PROVIDER yang disertai dengan
tandatangan Tertanggung dan Dokter untuk
memperoleh penggantian biaya Layanan Kesehatan
yang telah diterima dengan baik oleh Tertanggung
sebagaimana yang ditentukan dalam Perjanjian ini.
(10) Surat Jaminan Rawat Inap : Surat yang dikeluarkan oleh TPA dan/atau
WANAARTHA LIFE yang berisikan jaminan
pembayaran dari WANAARTHA LIFE atas biaya-
biaya yang timbul dari Pelayanan Kesehatan yang
akan dijalani oleh Tertanggung di Rumah sakit
PROVIDER berdasarkan manfaat yang didapatkan.
(11) Rumah Sakit : RS. Bangli Medika Canti, yang terletakdi Jln. Tirta Giri
Kutri LC Subak Aya Bebalang Bangli
(12) Tarif : Tarif Layanan Kesehatan yang telah disepakati oleh
WANAARTHA LIFE sebagaimana yang diuraikan
pada “Buku Tarif” yang diterbitkan oleh PROVIDER
3/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 dan telah terlebih dahulu disepakati secara tertulis
oleh WANAARTHA LIFE.
(13) Daftar Pengecualian : Daftar Pelayanan Kesehatan yang dikecualikan dari
Perjanjian ini di mana biaya yang timbul bukan
menjadi tanggungan WANAARTHA LIFE. Daftar
pengecualian Pelayanan Kesehatan yang ditetapkan
oleh WANAARTHA LIFE akan disampaikan kepada
TPA dan dijadikan sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan kesehatan serta merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(14) Force Majeure : Kejadian-kejadian yang terjadi diluar kehendak dan
kekuasaan PARA PIHAK yang secara langsung dan
material dapat mempengaruhi pelaksanaan kewajiban
PARA PIHAK berdasarkan Perjanjian ini, termasuk
namun tidak terbatas pada terjadinya peristiwa alam
seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah
longsor, tsunami, sambaran petir, gunung meletus
dan bencana alam lainnya, kebakaran, huru-hara,
terorisme, sabotase, embargo dan pemogokan masal,
perang baik yang dinyatakan atau tidak, dan
ketentuan atau kebijaksanaan negara yang wajib
ditaati.
(15) Hari Kerja : Hari Senin sampai dengan hari Jumat mulai Pukul
08.00 WIB sampai dengan Pukul 17.00 WIB kecuali
hari libur yang ditetapkan oleh Instansi Pemerintah
yang berwenang.
(16) Hari Kalender : Hari Kalender berdasarkan kalender Masehi.

PASAL 2
PENUNJUKAN

WANAARTHA LIFE dengan ini menunjuk PROVIDER untuk menyelenggarakan pelayanan

kesehatan bagi Tertanggung dalam batas sarana dan fasilitas yang dimiliki oleh Rumah Sakit
PROVIDER dan PROVIDER dengan ini menerima penunjukan tersebut dan menyatakan
sanggup untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud pada Perjanjian ini, dengan sebaik-sebaiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.Ruang Lingkup penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan yang
diberikan oleh Rumah Sakit kepada tertanggung akan diatur lebih lanjut dalam Lampiran
IPerjanjian ini.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

4/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
(1) Dengan berlakunya Perjanjian ini, maka Tertanggung yang memerlukan Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit PROVIDER dengan menggunakan Kartu Peserta dibebaskan
dari kewajiban pembayaran atas pelayanan kesehatan sesuai dengan manfaat dan limitserta
syarat dan ketentuan yang diterima oleh Tertanggung.
(2) Pembebasan prosedur pembayaran sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini adalah dengan
ketentuan Rumah Sakit tidak memberikan pelayanan kesehatan yang bertentangan dalam
Perjanjian ini dan/atau sesuai dengan manfaat dan limit yang dimiliki oleh Tertanggung
sebagaimana yang terdapat pada data TPA.
(3) Dalam hal Tertanggung memerlukan pelayanankesehatan Rawat Inap di Rumah Sakit
PROVIDER, dimana dalam perawatan tersebut:
a. Tidak melalui proses verifikasi TPA, maka PROVIDER berkewajiban melaporkannya
kepada WANAARTHAdalam tempo selambat-lambatnya 1 x 24 jam, termasuk namun
tidak terbatas pada setiap tindakan/pemeriksaan yang memerlukan biaya besar dengan
jumlah sebagaimana ditetapkan pada Lampiran
b. Tertanggung yang melalui proses TPA, pelaporan hanya disampaikan kepada TPA. Jika
proses TPA tidak berhasil atau Off Line maka pelaporan dilakukan melalui proses
sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ini.
(4) Prosedur Pelayanan Kesehatan lebih lanjut yang meliputi Rawat Jalan termasuk namun tidak
terbatas pada Pelayanan Rawat inap, Pelayanan Gawat Darurat serta hal-hal lain yang pada
pokoknya merupakan ketentuan teknis pelaksanaan atas Perjanjian ini, akan diatur secara
terperinci dan tersendiri dalam Lampiran I Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan.

PASAL 4
HAK-HAK TERTANGGUNG YANG GUGUR

(1) Kartu Peserta yang sudah tidak berlaku dan/atau sudah tidak valid secara otomatis tidak
akan dapat digunakan pada mesin EDC/klaim elektronik yang ditempatkan pada Rumah
Sakit dan terhubung langsung dengan aplikasi sistem proses klaim dari pusat data TPA.
(2) Kecuali telah disetujui oleh WANAARTHA LIFE, untuk Kartu Peserta yang sudah tidak
berlaku dan tidak dapat diakses pada mesin EDC sebagaimana dimaksud pada ayat 1 diatas
maka WANAARTHA LIFE tidak bertanggung jawab untuk mengganti biaya Pelayanan
Kesehatan apabila Rumah Sakit tetap memberikan Pelayanan Kesehatan terhadap
Tertanggung.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Tanpa mengesampingkan Hak PROVIDER sebagaimana diatur dalam Pasal lain dari
perjanjian ini, maka PROVIDER berhak untuk:
a. Memperoleh pembayaran biaya pelayanan dari WANAARTHA LIFE atas
pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh PROVIDER kepada Tertanggung
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati;

5/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 b. Memperoleh informasi tentang Tertanggung yang berhak memperoleh pelayanan
kesehatan;
c. Memperoleh pembayaran secara langsung dari Tertanggung atas selisih lebih
dari jumlah biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Tertanggungoleh
sebab apapun juga kecuali terhadap Tertanggung yang tidak mendapatkan
benefit selisih biaya yang terjadi terhadap manfaat yang menjadi haknya
ditanggung terlebih dahulu oleh WANAARTHA LIFE;
d. Menolak memberikan Layanan Kesehatan kepada Tertanggung berdasarkan
Perjanjian ini dan akan memberlakukannya sebagai Pasien Umum apabila:
I. Tertanggung tidak membawa Kartu Peserta.
II. Identitas Tertanggung pada Kartu Peserta berbeda atau tidak sesuai
dengan bukti identitas diri yang lain dari Tertanggung (KTP, Paspor, dan
lain-lain).
III. Apabila setelah dikonfirmasi kepada WANAARTHAdan/atau TPA Kartu
Peserta sudah tidak berlaku lagi atau sudah tidak valid.
IV. WANAARTHA belum melakukan kewajiban pembayaran sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 perjanjian ini.
V. Diagnosis awal atau diagnosis akhir dari Tertanggung tidak dijaminkan
oleh WANAARTHA.
(2) Tanpa mengesampingkan Kewajiban PROVIDER sebagaimana diatur dalam Pasal lain dari
perjanjian ini, maka PROVIDER berkewajiban untuk:
a. Memberikan buku tarif yang berlaku dan dan informasi detail terkait dengan prosedur
tetap pemeriksaan pelayanan kesehatan yang berlaku di PROVIDER kepada
WANAARTHA;
b. Mengirimkan laporan medis awal kepada WANAARTHA LIFEdan TPA, sebelum
WANAARTHA LIFEmemberikan penjaminan, dan memberikan informasi medis kepada
WANAARTHA LIFE selama Tertanggung mendapat perawatan.
c. Menjamin bahwa pelayanan dan/atau perawatan medis yang diberikan kepada
Tertanggung WANAARTHA LIFE adalah ;
I. Konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang lazim untuk
penyakit atau cidera yang membutuhkan pelayanan rawat inap & rawat jalan.
II. Sesuai dengan standard praktisi medis yang berlaku.
III. Tidak untuk dimanfaatkan secara negatif oleh Tertanggung atau oknum
PROVIDER.
d. Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah penyalahgunaan dari
limit santunan dan/atau fasilitas kredit, seperti namun tidak terbatas pada hal-hal
dibawah ini :
I. Permintaan Tertanggung untuk mengubah tanggal pemeriksaan dan/atau
perawatan ataupun diagnosa penyakit.
II. Permintaan pelayanan medis seperti pemeriksaan laboratorium atau penunjang
diagnostik lain yang tidak diperlukan secara medis dan/atau tidak berhubungan
dengan diagnosa penyakit yang sedaang diderita oleh Peserta.
6/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 III. Permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah limit santunan untuk
pelayanan yang diberikan kepada orang lain yang tidak sesuai dengan nama
yang tertera pada Kartu Peserta Tertanggung.
IV. Memperhatikan Daftar Pengecualian.
e. Bertanggung-jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan medis Tertanggung yang
pertama kali diterima oleh WANAARTHA LIFE yang dituangkan/dinyatakan oleh
PROVIDER dalam Formulir Perawatan Medis setelah pasien meninggalkan Rumah
Sakit, serta WANAARTHA LIFE dibebaskan dari segala tuntutan/gugatan dalam bentuk
apapun dari PROVIDER atau pihak manapun atas kesalahan atau kelalaian dalam
pengisian Formulir Perawatan Medis.
f. Memberikan data dan informasi tentang fasilitas PROVIDER, Medical Record dan, bukti
pelayanan Tertanggung, data-data lainnya apabila diperlukan oleh WANAARTHA
LIFEdikemudian hari.
g. Membebankan biaya kepada WANAARTHA LIFE hanya yang sesuai dengan benefit
yang menjadi hak Peserta sesuai dengan yang tercantum pada Kartu Peserta, Surat
Jaminan Rawat Inap, atau dengan mengacu kepada tarif yang telah disepakati dalam
Buku Tarif.
h. Menagih kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada Tertanggungsebelum
meninggalkan Rumah Sakit kecuali kelebihan biaya tersebut telah dijamin terlebih
dahulu oleh WANAARTHA LIFE;
i. Mengawasi dan menjamin bahwa penggunaan laboratorium dan pemberian obat-obatan
oleh dokter yang berpraktek di Rumah Sakit adalah sesuai indikasi, dibutuhkan secara
medis dan tidak berlebihan dan apabila terbukti bahwa penggunaan laboratorium dan
pemberian obat-obatan tersebut tidak sesuai indikasi, tidak dibutuhkan secara medis
dan berlebihan, maka semua biaya yang timbul akan menjadi tanggung jawab
PROVIDER;
(3) Tanpa mengesampingkan Hak WANAARTHA LIFE sebagaimana diatur dalam Pasal lain
dari perjanjian ini, maka WANAARTHA LIFE berhak untuk:

a. Mendapatkan pelayanan yang maksimal bagi Tertanggung yang menjalani Pelayanan

Kesehatan;
b. Menolak pembayaran biaya-biaya atas Pelayanan Kesehatan yang tidak dibutuhkan
secara medis, pelayanan kesehatan yang dilakukan diluar prosedur tetap yang telah
disampaikan atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini;
c. Melakukan penilaian kinerja atas pelayanan kesehatan yang diberikan PROVIDER
dengan cara kunjungan secara langsung ke Rumah Sakit;
d. Memeriksa riwayat medis (Medical Record) dan bukti pelayanan Tertanggung, apabila
diperlukan;
e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PROVIDERdalam hal
WANAARTHA LIFE menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PROVIDER dalam Perjanjian ini;

7/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 f. Mengakhiri Perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kalisebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 ayat 2 tidak mendapatkan tanggapan dari PROVIDER;
g. Mengakhiri Perjanjian ini apabila PROVIDER tidak memenuhi ketentuan dan penilaian
atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada Tertanggung menurut
Perjanjian ini.
(4) Tanpa mengesampingkan Kewajiban WANAARTHA LIFE sebagaimana diatur dalam Pasal
lain dari perjanjian ini, maka WANAARTHA LIFE berkewajiban untukmembayar dan
melunasi tagihan kepada PROVIDER atas biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan
kepada Tertanggung berdasarkan Polis Asuransi Kesehatan yang telah disepakati dan telah
memenuhi ketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan.

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

(1) Tarif pelayanan kesehatan bagi Tertanggung adalah tarif yang disepakati oleh PARA
PIHAKsebagaimana tersebut dalam Buku Tarif dengan diskon 2.5 (Dua koma lima)% dari
dari besarnya nilai nominal tagihan Pelayanan kesehatan yang diajukan kepada Rumah
Sakit;
(2) Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada WANAARTHA LIFE oleh
PROVIDERdidasarkan pada perawatan dan pengobatan yang diterima oleh Tertanggung
pada saat itu;
(3) Besarnya tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini berlaku
tetap untuk jangka waktu minimal 1 (satu) tahun yang untuk pertama kalinya berlaku
terhitung sejak tanggal berlakunya Perjanjian ini;
(4) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1Pasal inidapat dilakukan
perubahan oleh PROVIDER yang dilaksanakan dengan syarat PROVIDERakan
menyampaikan kepada WANAARTHA LIFEdalam jangka waktu 14 (empat belas) Hari
Kerja sebelum berlakunya Tarif baru tersebut, kecuali untuk tarif pelayanan penunjang
medis, dapat berubah dan berlaku sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan terlebih dahulu
kepada WANAARTHA LIFE.
(5) PARA PIHAK sepakat bahwa segala bentuk pemberitahuan maupun konfirmasi tertulis
sehubungan dengan perubahan tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat 3
pasal ini yang telah disetujui oleh PARA PIHAK, merupakan satu kesatuan dan suatu
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(6) Pembayaran oleh WANAARTHA LIFE kepada PROVIDER dilakukan sesuai dengan
fasilitas dan manfaat yang ditetapkan dalam Kartu Peserta yang diterbitkan WANAARTHA
LIFE.

PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

(1) PROVIDER harus menyampaikan tagihan dan dokumen-dokumen penunjang klaim

bersama-sama dengan Formulir Perawatan Medis yang telah dilengkapi dan ditandatangani
oleh Tertanggung dan Dokter yang merawat kepada TPA selambat-lambatnya dalam waktu
30 (tigapuluh) Hari Kalender setelah Tertanggung keluar dari Rumah Sakit, kecuali terdapat
8/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 kendala teknis yang telah diinformasikan kepada WANAARTHA LIFE. Dalam hal
terlewatinya jangka waktu penyampaian tersebut, maka biaya sepenuhnya menjadi
tanggung jawab PROVIDER dan tidak dapat ditagihkan kepada WANAARTHA LIFE
maupun kepada Tertanggung.
(2) PROVIDERmemberikan penagihan biaya pelayanan Rawat Inap kepada TPA dan setelah
melakukan verifikasi atas pengajuan klaim Tertanggung, maka TPA memberikan tagihan
yang telah diverifikasi kepada WANAARTHA LIFE untuk membayar sesuai dengan tagihan
yang ada.
(3) Kuitansi penagihan biaya pelayanan kesehatan dari PROVIDERkepada WANAARTHA
LIFEwajib dilengkapi dengan dokumen-dokumen pendukung sebagai berikut :
a. Rawat Jalan & Rawat Inap :
I. Rekap pengajuan penagihan dan perincian biaya per pasien dengan melampirkan
slip hasil validasi TPA.
II. Foto-copy Kartu Peserta yang bersangkutan.
III. Kuitansi pemeriksaan dokter umum / spesialis harus disertai dengan Formulir
Perawatan Medis yang disediakan oleh WANAARTHA LIFEyang telah diisi lengkap
dan jelas oleh dokter yang memeriksa
IV. Kuitansi pengambilan obat di Apotik/Rumah Sakit/Klinik
V. Kuitansi pemeriksaan laboratorium yang harus disertai dengan:
1. Foto-copy surat pengantar dari dokter untuk pemeriksaan tersebut
2. Kuitansi dari laboratorium beserta perinciannya
3. Foto-copy hasil pemeriksaan tersebut.
b. Tindakan Pemeriksaan & Pengobatan Akibat Kecelakaan :
I. Rekap pengajuan penagihan dan perincian biaya per pasien.
II. Foto-copy Kartu Peserta yang bersangkutan.
III. Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang atas sebab kecelakaan tersebut.
IV. Keterangan medis termasuk sebab terjadinya kecelakan dari dokter yang
mengobatidengan mengisi Formulir Perawatan Medis yang disediakan oleh
PROVIDER.
(4) Apabila pada saat penagihan terdapat ketidaklengkapan dokumen-dokumen sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 pasal ini, maka WANAARTHA LIFE melalui TPA wajib segera
menginformasikan dan/atau mengembalikan dokumen penagihan yang belum lengkap
tersebut kepada PROVIDER selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja untuk dilengkapi dan
WANAARTHA LIFE berhak untuk menunda pembayaran sampai dokumen penagihan
tersebut diterima lengkap oleh WANAARTHA LIFE.
(5) WANAARTHA LIFE akan melakukan pembayaran atas tagihan yang sudah disampaikan
oleh PROVIDERberdasarkan hasil verifikasi TPAselambat-lambatnya 14 (empat belas) Hari
Kerja setelah tagihan secara lengkap diterima oleh WANAARTHA LIFE melalui TPA.
(6) Setiap pembayaran akan dilakukan oleh WANAARTHA LIFE dengan cara pemindahbukuan
ke rekening bank PROVIDER dengan ketentuan sebagai berikut:

9/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 Bank : BRI
Cabang : Bangli
A/n : PT. Bangli Medical Center
No Rek : 023301000352303

(7) Apabila terdapat perubahan atas nomor rekening sebagaimana dimaksud dalam ayat 6
pasal ini, maka PROVIDER wajib memberitahukan secara tertulis kepada WANAAARTHA
LIFE paling lambat 14 (empat belas) Hari Kerja sebelum berlakunya nomor rekening yang
baru tersebut.
(8) Semua pembayaranberdasarkan Perjanjian ini akan dilakukan dalam mata uang Rupiah dan
segala biaya transfer atau bank charges dalam bentuk lain termasuk namun tidak terbatas
pada merchant rate yang dikenakan oleh bank bilamana pembayaran dilakukan dengan
menggunakan kartu kredit yang mungkin timbul dari pelaksanaan pembayaran ini wajib
ditanggung oleh PROVIDER.
(9) Apabila WANAARTHA LIFE telah melakukan pembayaran dan di kemudian hari ditemukan
adanya kelebihan pembayaran tagihan kepada PROVIDER berdasarkan rekonsiliasi data
dari PARA PIHAK, maka PROVIDER wajib mengembalikan kelebihan pembayaran
tersebut kepada WANAARTHA LIFE dengan cara pemindahbukuan ke rekening yang
ditunjuk oleh WANAARTHA LIFE selambat-lambatnya 14 (empat belas) Hari Kerja setelah
permohonan pengembalian kelebihan bayar secara tertulis diterima oleh PROVIDER.
(10) WANAARTHA LIFE tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang diajukan oleh
PROVIDER, yang timbul oleh karena PROVIDERmemberikan fasilitas dan/atau pelayanan
kesehatan kepada Tertanggung yang tidak termasuk ke dalam fasilitas dan/atau pelayanan
kesehatan yang menjadi hak Tertanggung berdasarkan Produk yang dipilihnya.
(11) PARA PIHAK sepakat untuk membayar kewajiban pembayaran pajak yang timbul atas
pelaksanaan Perjanjian ini secara masing-masing sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatanganinya Perjanjian ini dan akan diperpanjang secara otomatis untuk tahun-tahun
berikutnya, terkecuali adanya pemberitahuan secara tertulis dari salah satu Pihak untuk
mengakhiri Perjanjian ini yang disampaikan dalam waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh)
hari kalender sebelum tanggal efektif berakhirnya Perjanjian yang diinginkan.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal Rumah Sakit pindah lokasi dantidak memberikan informasikepada
WANAARTHA LIFE;
b. Dalam hal PROVIDER melanggar ketentuan Pasal 11Perjanjian ini.
10/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 c. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 14 (empat
belas) hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
d. Ijin usaha atau operasional WANAARTHA LIFE atau ijin operasional PROVIDER
dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi;
e. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi
atau akuisisi tersebut oleh Menteri yang menyelenggarakan urusan Pemerintahaan di
bidang Hukum;
f. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal dikeluarkannya putusan pailit oleh Pengadilan;
g. Salah satu Pihak mengadakan/ berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah
menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.
(2) Kecuali berdasarkan ketentuan ayat 1 huruf c Pasal ini atau sebagai akibat Force Majeure,
maka dalam hal PROVIDER bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PROVIDER wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada WANAARTHA LIFE mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 30 (tigapuluh) hari kalender sebelumnya.
(3) Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini sepakat untuk
mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya
kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya dalam waktu selambat-
lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender.

PASAL 10
SANKSI

(1) Dalam hal PROVIDER terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Tidak melayani Tertanggung sesuai dengan kewajibannya sebagai Rumah Sakit;
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Tertanggung sesuai
dengan haknya berdasarkan Plan yang dipilihnya; dan/atau
c. Memungut biaya tambahan kepada Tertanggung diluar manfaat fasilitas yang dimiliki
tertanggung.

11/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 maka WANAARTHA LIFE berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya
pelayanan kesehatan yang telah diajukan oleh PROVIDER, sampai adanya
penyelesaian yang dapat diterima oleh WANAARTHA LIFE.
(2) Dalam hal PROVIDER melakukan tindakan atau kesalahan atau malpraktek yang
menimbulkan kerugian bagi Tertanggung sehingga mengakibatkan Tertanggung menuntut
Rumah Sakit dan/ atau WANAARTHA LIFE maka PROVIDER wajib mengganti kerugian
dan menghadapi tuntutan yang diajukan oleh Tertanggung.
(3) Dalam hal WANAARTHA LIFE tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya
sebagaimana diatur dalam Pasal 7 Perjanjian ini, padahal WANAARTHA LIFE telah
menyetujui tagihan PROVIDER, maka PROVIDER berhak mengajukan surat teguran
sebanyak 3 (tiga) kalidengan selang waktu penerbitan antar surat teguran selama 5 (lima)
hari kerja. Apabila surat teguran ketiga tidak mendapatkan tanggapan dari WANAARTHA
LIFE maka PROVIDERsecara langsung berhak melakukan penghentian Pelayanan
Kesehatan sementara yang mengakibatkan Tertanggung selanjutnya akan diperlakukan
sebagai Pasien Umum. PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan Kesehatan kembali
sesuai ketentuan Perjanjian setelah PIHAK PERTAMA menyelesaikan seluruh kewajiban
pembayarannya kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 11
EVALUASI DAN MONITORING

(1) Jika dipandang perlu makaPROVIDERdapatmengikutipenilaian kesiapan sebagai Rumah

Sakit Penyedia Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap yang dilakukan oleh WANAARTHA
LIFEpada saat pertama kalinya dilakukan kerjasama.
(2) WANAARTHA LIFE akan melakukan evaluasi kinerja terhadap pelaksanaan Perjanjian
dengan cara berkoordinasi dengan PROVIDER dalam rangka menjaga konsistensi mutu
standard dan kualitas pelaksanaan Perjanjian sehingga tercipta hubungan kerjasama yang
lebih baik lagi dan berkesinambungan yang dilakukan secara tertulis sekurang-kurangnya
setiap 1 (satu) tahun sekali selama berlangsungnya jangka waktu Perjanjian ini.
(3) Dalam hal dilakukannya penilaian atau evaluasi sebagaimana diatur pada ayat 1 atau 2Pasal
ini, WANAARTHA LIFE akan mengirimkan pemberitahuan tertulis hasil penilaian dan
evaluasi yang telah dilakukan beserta rekomendasi – rekomendasi yang diperlukanselambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari kalender setelah dilakukannyapenilaian atau evaluasi
sebagaimana dimaksud. ApabilaPROVIDER ternyata lalai, tidak bertanggung jawab atas
kesalahan, rekomendasi tersebut di atas tidak diindahkan dan/ataudinyatakan tidak sesuai
dengan standar yang ditetapkan, maka WANAARTHA LIFE berhak untuk melakukan
peninjauan atas Perjanjian ini dan memutuskan untuk mengakhiri atau melanjutkan apabila
perlu dengan melakukan perubahan terhadap syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini.
(4) WANAARTHA LIFEmelalui jasa layanan pihak ketiga (TPA) berhak untuk:

a. Melakukan pengawasan mutu Pelayanan Kesehatan dan biaya perawatan secara

berkoordinasi dengan PROVIDERsesuai keperluannya yang dapat dilakukan secara
lisan maupun tertulis. Apabila terbukti bahwa PROVIDERtidak menjalankan tugas dan

12/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 tanggung jawabnya sesuai dengan standar Pelayanan Kesehatan yang baik, maka
WANAARTHA LIFEberhak mengajukan sanksi terhadap PROVIDER;
b. Melakukan monitoring biaya dan pelayanan medis, yaitu dokter/staff. WANAARTHA
LIFE atau jasa layanan pihak ketiga (TPA) akan menghubungi dokter pada Rumah Sakit
untuk mempertanyakan kondisi medis pasien, dan monitoring administrasi, yaitu pihak
koordinator di bagian Hotline jasa layanan pihak ketiga (TPA) akan menghubungi bagian
keuangan dan perawatan Rumah Sakit yang menyangkut administrasi, termasuk namun
tidak terbatas biaya medis yang sedang berjalan.

PASAL 12
KERAHASIAAN

(1) Seluruh lnformasi dan dokumen-dokumen sehubungan dengan apa yang diatur dalam
Perjanjian ini dan lampirannya adalah bersifat rahasia dan tidak dapat dipublikasikan
olehPROVIDER maupun oleh WANAARTHALIFE, dan PARA PIHAK berkewajiban
untuk menjaga kerahasiaandokumen tersebut dan tidak akan diberikan kepada pihak
ketiga manapun kecuali bagi suatuPihak untuk maksud yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku diIndonesia dengan pemberitahuan tertulis kepada
pihak lainnya;
(2) WANAARTHA LIFE bertanggung jawab untuk menjaga dan menjamin kerahasiaan
informasi yangditerimanya dari PROVIDER selama dan setelah perjanjian ini berakhir
dan tidak diperkenankan untukmendistribusikan laporan atau informasi apapun juga
terkait dengan Perjaniian dan/ataupelaksanaan Perjanjian kepada pihak ketiga atau
pihak manapun juga tanpa persetuiuantertulis dari PROVIDER, kecuali sebagaimana
diatur pada ayat 1 pasal ini;
(3) Dalam hal salah satu pihak melanggar ketentuan kerahasiaan sebagaimana dimaksud
dalam pasal ini, untuk itu para pihaksepakat bahwa Pihak yang melanggar akan mengambil
segala tindakan hukum yang perlu untuk menyelesaikan klaim atau tuntutan dimaksud baik
diluar maupun didalam Pengadilan atau Lembaga lainnya dan semua biaya yang timbul
karenanya tanpa melibatkan Pihak lain;
(4) Ketentuan-ketentuan dalampasal ini tetap berlaku walaupun Perjanjian ini telah berakhir.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

(1) Bahwa setiap surat menyurat, Pemberitahuan, Permintaan, Persetujuan, Perubahan dan
lain-lainnya sehubungan dengan Perjanjian ini, dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke
alamat sebagai berikut :
a. PROVIDER : Rumah Sakit Bangli Medika Canti
Jl. Tirta Giri Kutri LC. Subak Aya Bebalang
Kabupaten Bangli- 80614
Telp. 0366-91555
Fex: 0366-93444
UP. S.K.Murtidana Hp.081246763097

13/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 b. WANAARTHA LIFE : PT ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTHA
Jl. Mampang Raya No. 76, Tegal Parang, Mampang
Prapatan, Kota Administrasi Jakarta Selatan – 12790
Telp. (021) 7985179 ext 1468
Fax. (021) 7985180
U.p. Sari Widiati – Provider Relation Hp 081510363682

Call Center WANAARTHALIFE

Telp. (021) 30001288 (24 jam)
Email : customer.service@wanaarthalife.com

(2) Pemberitahuan dianggap telah diterima sejak tanggal penerimaan jika diantar langsung
yang dibuktikan dengan tanda terima penerima pada buku pengantar surat atau tanda
terima lain yang diterbitkan oleh pengirim, tanggal hari ketiga setelah dikirim melalui pos
tercatat atau sejak tanggal pengiriman jika dikirim melalui faksimili, yang mana yang lebih
dulu.
(3) Dalam hal terjadi perubahan alamat, nomor telepon dan/atau nomor faksimili, Pihak yang
mengalami perubahan wajib segera memberitahukan perihal perubahan tersebut kepada
Pihak lainnya secara tertulis. Jika perubahan tersebut tidak diberitahukan kepada Pihak
lainnya, maka Pemberitahuan ke alamat, nomor telepon dan/atau nomor faksimili yang
terakhir dianggap berlaku.

PASAL 14
FORCE MAJEURE

(1) Dalam hal terjadi Force Majeure, maka Pihak yang mengalami Force Majeure berkewajiban
memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya dalam waktu 14 (empat belas) Hari
Kalender sejak saat terjadinya, begitu juga saat berakhirnya Force Majeure dan dinyatakan
secara resmi oleh Pejabat Pemerintah yang berwenang. Kelalaian, ketidakmampuan
dan/atau keterlambatan dalam memenuhi kewajiban pemberitahuan dimaksud,
mengakibatkan tidak diakuinya pemberitahuan Force Majeure tersebut.
(2) Kejadian-kejadian yang termasuk dalam pengertian Force Majeure dalam perjanjian ini,
dapat diperhitungkan sebagai perpanjangan waktu pelaksanaan kewajiban PARA PIHAK,
apabila ketentuan ayat (1) Pasal ini dipenuhi. Akan tetapi Force Majeure dimaksud tidak
dapat dijadikan alasan oleh masing-masing pihak untuk menunda kewajiban pembayaran
yang telah jatuh tempo kepada pihak lainnya sebelum terjadinya Force Majeure.
(3) Semua kerugian yang timbul atau diderita salah satu pihak karena terjadinya Force Majeure
bukan merupakan tanggung jawab Pihak lain.

PASAL 15
14/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 HUKUM YANG BERLAKU

(1) Perjanjian ini tunduk pada Hukum Negara Republik Indonesia, khususnya pada ketentuan-
ketentuanUndang-Undang No. 29 tahun 2004 pasal 46 tentang Praktik Kedokteran, Undang-
Undang Nomor 36 Nomor 2009 tentang Kesehatan,Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 A/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis,
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standard
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, peraturan pelaksana dan peraturan perundang-undangan
lainnya yang terkaitbeserta segala perubahannya.
(2) Hal-hal yang tidak dan/atau belum di atur dalam Perjanjian ini tunduk pada ketentuan
hukum yang berlaku bagi Perjanjian, termasuk namun tidak terbatas pada Hukum
Perjanjian yang termuat dalam Buku III Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
(KUHPerdata).

PASAL 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Jika terjadi perselisihan atas perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikannya secara musyawarah.
(2) Apabila dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender musyawarah sebagaimana
dimaksud ayat 1 Pasal ini tidak menghasilkan kata sepakat tentang cara penyelesaian
perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan sengketa ini melalui
Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
(3) Selama sengketa/perselisihan dalam proses penyelesaian, maka PARAPIHAKwajib tetap
melaksanakan segala hak dan kewajiban menurut Perjanjian ini.

PASAL 17
KETENTUAN – KETENTUAN LAIN

(1) Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan, menjamin dan menyanggupi bahwa,
sehubungan dengan:
a. Segala sesuatu yang berkaitan langsung maupun tidak langsung dengan Perjanjian ini,
termasuk namun tidak terbatas pada perundingan atas Perjanjian ini dan pelaksanaan
kewajiban PARA PIHAK ; atau
b. Pengaturan yang timbul dari dan/atau sehubungan dengan pelaksanaan dari Perjanjian
ini :
I. PARA PIHAK sepakat untuk menjaga nama baik masing-masing PIHAK;
II. PARA PIHAK menyatakan sanggup untuk tidak melangggar peraturan anti korupsi
dan anti penyuapan sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku;
III. PARA PIHAK menyanggupi untuk tidak akan berhubungan dengan hal-hal berikut
ini: melakukan pembayaran atau menjanjikan memberikan keuntungan financial
atau bentuk – bentuk keuntungan lainnya, melakukan kesepakatan untuk menerima
15/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 keuntungan financial atau keuntungan lainnya baik yang berwujud ataupun yang
tidak berwujud, mengijinkan atau menyetujui hal-hal sebagaimana yang disebutkan
baik secara langsung maupun tidak langsung, melakukan penerimaan atau
persetujuan dalam penyuapan, pemerasan, uang pelancar atau perbuatan-perbuatan
yang tidak sepatutnya dilakukan untuk mendapatkan atau mempertahankan suatu
bisnis.
IV. Harus menjamin kepatuhan terhadap semua kewajiban sebagaimana dimaksuddari
setiap pihak-pihak terkait, pejabat, karyawan atau agen, subkontraktor atau
konsultan independen dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini;
V. Apabila diketahui terdapat tindakan oleh setiap pihak sebagaimana dimaksud butir
III yang dianggap merupakan tindakan-tindakan sebagaimana disebutkan dalam
butir II di atas, atau cukup memiliki kecurigaan yang beralasan atas suatu tindakan
yang kiranya termasuk dalam perbuatan tersebut, maka harus segera
menginformasikan kepada Pihak lainnya atas diketahuinya hal tersebut dan apabila
diminta oleh Pihak lainnya, menyediakan informasi dalam batasan yang wajar yang
diperlukan Pihak lainnya terkait dengan tindakan tersebut.
(2) Pihak yang tidak melakukan pelanggaran ketentuan sebagaimana ayat 1 Pasal ini berhak
untuk menangguhkan atau mengakhiri Perjanjian ini, dengan pemberitahuan secara tertulis
kepada pihak lainnya, segera setelah menyadari/mengetahui terjadinya suatu pelanggaran
oleh pihak.
(3) Masing-masing Pihak menjamin akan melaksanakan Perjanjian ini dengan itikad baik dan
secara jujur. Tidak satupun ketentuan atau ketidak-jelasan dalam Perjanjian ini akan
digunakan oleh satu Pihak untuk mengambil keuntungan dan/atau memberikan keuntungan
secara tidak wajar kepada salah satu pihak dan mengakibatkan kerugian bagi Pihak lainnya.
(4) PARA PIHAK menjamin dan menyatakan bahwa masing-masing Pihak memiliki izin-izin yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan usahanya dan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini dan seluruh data berikut dengan segenap informasi-indormasi yang
diserahkan sehubungan dengan penyusunan Perjanjian ini adalah sah, lengkap dan benar.
(5) PARA PIHAKMenjamin dan menyatakan bahwa masing-masing Pihak tidak terkena suatu
gugatan hukum yang dapat mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini ketika Perjanjian ini
ditandatangani, tidak sedang dikenakan sanksi pembatasan kegiatan usahanya oleh Instansi
berwenang, tidak dinyatakan pailit oleh Pengadilan Niaga dan/atau berada dalam keadaan
likuidasi. Jika pernyataan dan jaminan salah satu Pihak sebagaimana dimaksud ayat ini
ternyata terbukti di kemudian hari tidak benar dan/atau menyesatkan serta menimbulkan
kerugian terhadap Pihak lainnya, maka Pihak yang menyebabkan kerugian akan
bertanggung jawab dan melepaskan Pihak lainnya dari segala kerugian yang timbul tersebut
serta wajib mengganti segala kerugian Pihak lainnya sebagai akibat dari penyataan yang
tidak benar dan/atau menyesatkan tersebut.
(6) PROVIDER dengan ini menyatakan akan bertanggungjawab secara penuh terhadap segala
kerugian yang timbul dan/atau tuntutan yang diajukan oleh Tertanggung dalam hal terjadi
tindakan atau kesalahan atau malpraktek sebagaimana diatur dalam Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku pada Tertanggung yang ditimbulkan oleh PROVIDER.

16/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 (8) PROVIDER dengan ini menyatakan akan membebaskan WANAARTHA LIFE dari segala
tuntutan yang diajukan oleh Tertanggung dalam hal terjadi malpraktek yang menyebabkan
kerugian bagi Tertanggung.
(9) PROVIDER dengan ini menjamin akan memberikan pelayanan kesehatan kepada
Tertanggung sesuai dengan Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan Bagi
Tertanggung sebagaimana diatur dalam Lampiran I Perjanjian ini.
(10) Apabila suatu ketentuan Perjanjian ini atau bagian dari padanya dianggap batal, tidak sah
atau tidak dapat diberlakukan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
terhadap mana ketentuan ini tunduk, maka ketentuan dimaksud dianggap batal, tidak sah
dan tidak dapat diberlakukan dengan cara apapun, namun tidak berpengaruh pada
dan/atau mengurangi berlakunya bagian lain dari ketentuan tersebut atau ketentuan-
ketentuan lainnya dari Perjanjian ini.
(11) Kecuali ditetapkan lain dalam Perjanjian ini, jika salah satu Pihak diwajibkan untuk
melaksanakan suatu kewajiban berdasarkan Perjanjian ini, sedangkan Pihak tersebut
terbukti lalai dalam melaksanakan kewajiban tersebut dengan lewatnya jangka waktu yang
telah ditentukan, melaksanakan kewajibannya namun tidak sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang disepakati dalam Perjanjian ini, atau Pihak yang melakukan pelanggaran
tidak dapat memperbaiki keadaan tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan dalam surat
peringatan terhitung sejak tanggal diterimanya pemberitahuan dari Pihak lainnya, maka
mengenai kelalaian tersebut tidak diperlukan pembuktian berupa apapun dan dari siapapun
terlebih dahulu kepada pihak yang melakukan kelalaian dimaksud.
(12) Perjanjian ini merupakan perwujudan dan mencakup dari seluruh syarat, ketentuan,
pengertian dan/atau kesepakatan Para Pihak, dan menggantikan serta membatalkan semua
komunikasi, negosiasi, representasi, jaminan, pengertian, kesepakatan perjanjian
sebelumnya dan/atau hal-hal lain yang pernah dibuat antara Para Pihak baik lisan maupun
tertulis sehubungan dengan hal-hal tersebut dalam perjanjian ini.
(13) Tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak lainnya, tidak salah satu Pihakpun
dalam Perjanjian ini yang dapat mengalihkan baik sebagian maupun seluruh hak-haknya
dan/atau kewajiban-kewajibannya kepada Pihak lainnya.

PASAL 18
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum diatur atau belum ditetapkan dengan jelas dalam Perjanjian ini maupun
perubahan-perubahan yang perlu diadakan, akan dibicarakan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah untuk kemudian diatur dalam Perjanjian tambahan (addendum) yang
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini dan
mengikat PARA PIHAK.

17/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
(2) Hal-hal yang belum diatur atau belum ditetapkan dengan jelas dalam Perjanjian ini maupun
perubahan-perubahan yang perlu diadakan, akan dibicarakan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah untuk kemudian diatur dalam Perjanjian tambahan (addendum) yang
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini dan
mengikat PARA PIHAK.
(3) Mengesampingkan ketentuan ayat 1 pasal ini, bahwa untuk setiap perubahan dalam
perjanjian ini yang bersifat informatif dan tidak mempengaruhi teknis pelaksanaan Perjanjian
oleh PARA PIHAK, termasuk namun tidak terbatas pada perubahan kepemilikan atau
pengelolaan Perusahaan, perubahan maupun penambahan Kartu Peserta, alamat
korespondensi, Contact Person, logo Perusahaan dan penambahan atau pengurangan
tempat pelayanan kesehatan, maka PARA PIHAK sepakat bahwa hal tersebut cukup
disampaikan secara tertulis melalui surat pemberitahuan resmi dari satu Pihak kepada Pihak
lainnya. Selanjutnya, Pihak yang menerima surat pemberitahuan resmi tersebut wajib untuk
mengirimkan surat konfirmasi penerimaanatas surat pemberitahuan kepada Pihak yang
menyampaikan surat pemberitahuan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender
terhitung sejak diterimanya surat pemberitahuan resmi tersebut. Surat Pemberitahuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini dan mengikat PARA PIHAK.
(4) Segala ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini berlaku serta mengikat bagi pihak-
pihak yang menandatangani dan pengganti-penggantinya.
(5) Masing-masing Pihak yang menandatangani Perjanjian ini memiliki kapasitas dan wewenang
untuk menandatangani Perjanjian ini dan mengikat masing-masing Pihak.
(6) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya di atas
kertas dan bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh masing-masing Pihak.
Demikian Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA
PIHAK.

RS. BANGLI MEDIKA CANTI PT ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTHA

Dr. I Wayan Rinartha,MM Budi Harsanto

Direktur Relationship and Service Senior Manager

18/22
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 LAMPIRAN I
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

I. Ketentuan Pelayanan Medis

1. PROVIDER melaksanakan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan bagi
Tertanggung sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Rumah Sakit PROVIDER.
2. PROVIDER dalam hal memberikan pelayanan perawatan kesehatan dan
pengobatan wajib memenuhi ketentuan pelayanan medis yang ditetapkan oleh
WANAARTHA LIFE, sebagai berikut:
a. Memperhatikan daftar Pengecualian yang tercantum pada bagian lampiran yang
merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini.
b. Pemberian obat-obatan harus selalu berpedoman pada Daftar Obat Generik dan
Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN).
3. WANAARTHA LIFE akan menanggung biaya perawatan sesuai dengan kelas yang
menjadi hak yang bersangkutan, dan untuk Tertanggung yang melalui proses TPA
maka selisih biaya ditanggung oleh Tertanggung yang bersangkutan.

II. Ruang Lingkup pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan yang disediakan oleh
PROVIDERadalah yang sesuai dengan hak Tertanggungyang meliputi :

1. Rawat Inap :
a. Dengan atau tanpa tindakan pembedahan
2. Rawat Jalan :
a. Pemeriksaan dan pengobatan dokter umum/dokter spesialis.
b. Pemeriksaan Laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat
sesuai dengan diagnose
c. Pemberian obat-obatan yang sesuai dengan Daftar Obat Esensial Nasional
(DOEN).
d. Operasi kecil dengan anesthesi lokal tanpa penyulit yang tidak memerlukan
tindakan rawat inap.
3. Gigi, pemeriksaan dan pengobatan dokter gigi yang meliputi :
a. Pencabutan gigi tanpa penyulit (non impacted).
b. Perawatan syaraf gigi.
c. Tambal gigi dengan amalgam.
4. Melahirkan
5. UGD
6. Health Screening (Medical Check Up)
7. Obat-obatan yang berhubungan dengan perawatan dan sesuai dengan Daftar Obat
Generik, Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN), Vitamin, dan Suplemen Makanan
yang terdaftar di BPOM (Badan Pengawas Obat dan Makanan).

III. Prosedur Pelayanan

1. Rawat Jalan

19/22
LampiranPerjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 a. Sebelum dilakukan pemeriksaan dan/atau pengobatan PROVIDERharus
meminta Tertanggung untuk :
I. Memberikan Kartu Peserta yang diterbitkan oleh WANAARTHA LIFEatas
nama yang bersangkutan yang masih berlaku sesuai dengan tanda
pengenal Tertanggung (KTP/SIM), guna proses TPA dan pemeriksaan
dan/atau pengobatan dapat dilakukan. PROVIDERhanya memberikan
pelayanan kepada Tertanggung sesuai dengan Kartu Peserta yang
bersangkutan dan sesuai dengan tanda pengenal Tertanggung
(KTP/SIM).
II. Setelah proses TPA dan pemeriksaan dan/atau pengobatan dilakukan
maka selanjutnya adalah proses sistem TPA yang hasilnya adalah Surat
Pengesahan & Tagihan yang tercetak dari Sistem TPA.
III. Dalam keadaan proses validasi TPA tidak bisa dilakukan/ didapatkan (off
line), maka PROVIDERharus melakukan konfirmasi ke TPA jika dalam
jam kerja, dan/atau ke Administrasi TPA jika dalam kondisi diluar jam
kerja/ hari libur dengan menyebutkan Identitas Tertanggung tersebut.
b. Setelah dilakukan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan,
PROVIDERberkewajiban mengembalikan kartu peserta atas nama yang
bersangkutan kepada pasien.

2. Rawat Inap
a. WANAARTHA LIFE dan/atau hasil proses TPA akan mengkonfirmasikan
Tertanggung yang berhak mendapatkan pelayanan perawatan kesehatan dan
pengobatan berdasarkan PERJANJIAN ini kepada PROVIDER setelah
PROVIDER melaporkan kepada WANAARTHA LIFE dan/atau proses TPA
dilakukan, dengan mengirimkan dan/atau mencetak “Surat Jaminan Rawat
Inap” atau “Surat Penolakan Rawat Inap” (yang keduanya merupakan satu
kesatuan yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini)
b. Dalam hal WANAARTHA LIFEdan/atau hasil proses verifikasi TPA mengirimkan
dan/atau mencetak “Surat Penolakan Rawat Inap” kepada PROVIDER, maka
seluruh biaya perawatan/kesehatan yang timbul sepenuhnya ditanggung oleh
Tertanggungsecara pribadi.
c. Apabila ada permintaan dari Tertanggung untuk di rawat di kelas perawatan
yang lebih tinggi dari haknya, maka tambahan biaya ditanggung oleh
Tertanggung yang bersangkutan secara pribadi sebelum meninggalkan Rumah
Sakit milik PROVIDER.
d. Dalam hal kelas/kamar yang menjadi hak Tertanggung tidak tersedia/penuh,
maka PROVIDER akan menempatkan Tertanggung dalam kelas perawatan satu
tingkat lebih tinggi dari kelas/kamar yang menjadi hak Tertanggung maksimal 2
X 24 Jam dan apabila kelas/kamar yang merupakan hak Tertanggung sudah
tersedia maka PROVIDER secepatnya memindahkan Tertanggung asuransi ke
kelas yang menjadi hak Tertanggung. Selisih biaya dikelas perawatan yang lebih
tinggi tersebut ditanggung oleh WANAARTHA LIFE setelah terlebih dahulu
diinformasikan secara tertulis kepada WANAARTHA LIFE.
3. Gawat Darurat
20/22
LampiranPerjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 a. Dalam kondisi gawat darurat, atau hari libur, maka “Surat Jaminan Rawat Inap”
untuk Tertanggung yang tidak melalui proses verifikasi TPA akan dikirimkan oleh
TPA kepada PROVIDER dalam tempo 1 x 24 jam atau pada hari kerja pertama
sesudah hari libur.
b. Dalam kondisi proses TPA tidak bisa dilakukan/didapatkan (off line), maka “Surat
Jaminan Rawat Inap” untuk Tertanggung yang melalui proses TPA, akan
dikirimkan oleh TPA kepada PROVIDER dalam tempo 1 x 24 jam, dan apabila
jatuh pada hari libur/ diluar jam kerja maka akan dikirimkan oleh Administrasi
Medika.

4. Dalam hal Tertanggungyang tidak melalui proses verifikasi TPA menjalani perawatan
di luar jam kerja/hari libur dan perawatan selesai pada hari libur juga, maka atas
perintah PROVIDERTertanggung diwajibkan menandatangani “Surat Pernyataan”
yang disediakan oleh WANAARTHA LIFEdi tempat PROVIDER, dan
PROVIDERwajib melaporkan perawatan tersebut pada TPA pada hari kerja
berikutnya.

IV. Besaran biaya yang harus dikonfirmasi

PROVIDER wajib mengkonfirmasikan langsung kepada WANAARTHA LIFE untuk
setiap tindakan dan pemeriksaan yang memerlukan biaya minimum sebesar Rp.
5.000.000,- (lima juta rupiah). Selanjutnya, PROVIDER harus mengkonfirmasikan
kembali kepada WANAARTHA LIFE dalam hal terdapat kelipatan dari jumlah
dikonfirmasikan sebelumnya.

21/22
LampiranPerjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE
 LAMPIRAN II
CONTOH KARTU PESERTA

Contoh Kartu Peserta PIHAK PERTAMA untuk Pelayanan Kesehatan:

Tampak Depan : Tampak Belakang :

22/22
LampiranPerjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
PARAF
PROVIDER WANAARTHA LIFE