PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN KESEHATAN PENYAKIT INFEKSI

ANTARA
RUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI PROF. DR. SULIANTI SAROSO
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD dr. H ABDOEL MOELOEK LAMPUNG

Nomor : Hk…………./XXXVIII/ /2018 /B00000/2014-

S0
Nomor : HK.05.01/VII.3/ /2

Pada hari ini ….. Tanggal …………………, Bulan…………….., Tahun ………………………

(……………………2018), telah dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama, antara
masing-masing Pihak oleh dan antara :

I. RSPI PROF. DR. SULIANTI SAROSO, Suatu Instansi Pemerintah yang bergerak dibidang
pelayanan kesehatan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum Negara
Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta, beralamat di Jl. Baru Sunter Permai Raya
Kotamadya Jakarta Utara 14340, dalam hal ini diwakili oleh
dr. RITA ROGAYAH, SpP(K), MARS selaku Direktur Utama, dari dan oleh karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit tersebut
(dan untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama).

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) dr. H Abdoel Moeloek Lampung

II. …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
(mohon dilengkapi)

Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini secara
bersama-sama disebut sebagai Para Pihak.

Pihak Pertama Paraf

Pihak Kedua Paraf

Para Pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang
pelayanan kesehatan rujukan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. Pelayanan Kesehatan Rujukan meliputi suatu layanan rujukan rawat jalan, rawat Inap
maupun upaya penegakan diagnosis serta tindakan Intervensi termasuk operasi, meliputi
semua jasa kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama dalam upaya pengobatan,
pencegahan, peningkatan dan pemulihan kesehatan, meliputi jasa medis, jasa pemakaian
alat kesehatan, obat-obatan, biaya sewa kamar, sewa alat, serta jasa penunjang lainnya,
baik yang bersifat medis maupun administrasi, yang diperuntukkan bagi Pasien Pihak
Kedua selama dilakukan pelayanan kesehatan rawat inap, upaya penegakan diagnosis
serta tindakan intervensi termasuk operasi.

2. Pasien Pihak Kedua adalah pasien Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. H Abdoel
Moeloek Lampung yang dirujuk untuk dilakukan pelayanan kesehatan rujukan dari
Rumah Sakit Pihak Pertama.

3. Standard pelayanan medis yang diberikan kepada Pasien Pihak Kedua adalah sesuai
dengan standard pelayanan medis yang berlaku di masing-masing Rumah Sakit tempat
dilaksanakannya pelayanan kesehatan.

PASAL 2
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. Pihak Pertama memberikan pelayanan kesehatan rujukan kepada Pasien Pihak Kedua
mencakup pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap terhadap pasien dengan diagnosis
penyakit infeksi, termasuk HIV – AIDS, Penyakit Infeksi New Emerging dan Re Emerging
(PINERE) dan penyakit infeksi lain yang ditetapkan oleh Peraturan Perundang –
undangan yang harus dirujuk ke Rumah Sakit Pihak Pertama. Biaya pelayanan
kesehatan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab pasien, kecuali diagnosis yang
sudah ditetapkan sebagai Kejadian Luar Biasa ( KLB ).

2. Pihak Pertama memberikan pengampuan pada Pihak Kedua untuk pelayanan pasien
yang membutuhkan perawatan di ruang isolasi ketat.

PASAL 3
PROSEDUR RUJUKAN
Pihak Pertama Paraf

Pihak Kedua Paraf

1. Pihak Pertama memberikan pelayanan kesehatan kepada Pasien Pihak Kedua dengan
ketentuan dan prosedur yang harus dipenuhi oleh Pihak Kedua sebagai berikut :

a. Untuk Rawat Jalan dan Rawat Inap : Menunjukkan surat pengantar / surat rujukan
yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua atau kuasa yang ditunjuk. Apabila Pasien Pihak
Kedua tidak dapat menunjukkan surat pengantar kepada Pihak Pertama, maka akan
diberlakukan sebagai pasien umum.
b. Pasien Pihak Kedua yang hendak melaksanakan rawat jalan untuk pemeriksaan
penunjang medis dapat langsung menuju poli spesialis tanpa menggunakan surat
rujukan dari Dokter Umum Pihak Pertama terlebih dahulu.

2. Pihak Pertama tidak menjamin selalu ada tempat bagi Pasien Pihak Kedua yang akan
dilakukan rawat inap pada saat rujukan dilakukan.

PASAL 4
PROSEDUR PENGAMPUAN

1. Pihak Pertama akan mengunjungi fasilitas kesehatan Pihak Kedua untuk menilai dan
memberi masukan tentang pelayanan diruang isolasi ketat, dengan beban Pihak kedua.

2. Pihak Kedua akan berkunjung ke fasilitas kesehatan Pihak Pertama untuk mempelajari
lebih lanjut mengenai pelayanan pasien infeksi terutama PINERE ( Penyakit Infeksi New
Emerging dan Re Emerging).

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pihak Pertama berhak untuk memperoleh pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari
Pasien Pihak Kedua atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh Pihak Pertama
kepada Pasien Pihak Kedua.

2. Pihak Pertama berkewajiban melayani Pasien Pihak Kedua dengan baik sesuai dengan
standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit sebagaimana
diatur dalam ketentuan yang berlaku.

3. Pihak Pertama berkewajiban memberikan pengampuan pada Pihak Kedua mengenai

pelayanan pasien infeksi, termasuk perawatan diruang isolasi / isolasi ketat.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Pihak Pertama Paraf

Pihak Kedua Paraf

1. Pasien Pihak Kedua berhak memperoleh pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.

2. Pasien Pihak Kedua wajib mematuhi segala peraturan yang berkaitan dengan pelayanan
perawatan dan pengobatan yang berlaku di Rumah Sakit Pihak Pertama.

3. Pihak Kedua berhak merujuk Pasien Pihak Kedua ke Pihak Pertama dengan diagnosa
infeksius (HIV-AIDS, SARS, MERS-COV), dan penyakit infeksi lainnya, sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian ini.

4. Pihak Kedua wajib menghubungi dan mendapatkan persetujuan dari Pihak Pertama,
sebelum mengirim pasien dengan diagnosa infeksius (HIV-AIDS, SARS, MERS-COV) dan
penyakit lainnya yang membutuhkan perawatan / penanganan khusus.

5. Pihak Kedua wajib menyampaikan hasil perbaikan sarana dan prasarana perawatan
isolasi ketat setelah mendapat masukan dari Pihak Pertama.

PASAL 7
TARIF DAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Harga/tarif yang diberlakukan untuk Pasien Pihak Kedua adalah harga/tarif yang
berlaku pada saat itu.

2. Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan langsung kepada Pasien Pihak
Kedua oleh Pihak Pertama didasarkan atas tarif yang telah disepakati.

PASAL 8
PEMAKAIAN OBAT-OBATAN

1. Jenis obat yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah obat-obatan yang tercantum dalam
formularium Rumah Sakit Pihak Pertama.

2. Harga obat-obatan yang disepakati adalah harga jual apotik yang resmi, ditambah biaya
embalge (kemasan) dari jasa pelayanan yang berlaku.

3. Pembelian obat-obatan di Apotik Pihak Pertama merupakan beban Pasien Pihak

Kedua sepenuhnya dan akan dibayar langsung di Rumah Sakit Pihak Pertama.

PASAL 9
SISTEM PEMBAYARAN

Pihak Pertama Paraf

Pihak Kedua Paraf

1. Pasien Pihak Kedua melakukan pembayaran secara langsung di Rumah Sakit Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Pihak Pertama.

2. Tarif yang diberlakukan oleh Pihak Pertama untuk pelayanan kesehatan adalah sama
dengan tarif berlaku pada saat Pasien Pihak Kedua memperoleh Pelayanan Kesehatan
termasuk didalamnya adalah pengenaan biaya administrasi Pasien.

PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 2 ( Dua ) Tahun, terhitung sejak
Tanggal …………, Bulan………….., Tahun …………………… (……………..2019) sampai dengan
tanggal ……………………, Bulan …………………, Tahun Dua Ribu Dua Puluh
(………………………………./2021), (selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut Jangka
Waktu).

2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian ini
berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) bulan
sebelum tanggal pemutusan dilaksanakan.

3. Jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis Para
Pihak dan disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir.

4. Apabila jangka waktu Perjanjian telah berakhir dan telah disepakati oleh Para Pihak
untuk memperpanjang kerjasama ini, namun Para Pihak belum membuat perjanjian,
maka segala akibat atau ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini tetap berlaku sampai
dengan adanya perjanjian baru.

5. Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tangal diterimanya pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian sebagaimana pada ayat (2) Pasal ini, pihak yang menerima pemberitahuan
pengakhiran belum memberikan jawaban, maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal
pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.

6. Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Pihak
Pertama wajib mengambil langkah-langkah untuk segera mengakhiri tugas-tugas yang
dibebankan kepadanya berdasarkan Perjanjian ini.

7. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan

Pihak Pertama Paraf

Pihak Kedua Paraf

 ketentuan-ketentuan tersebut di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

8. Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini sepakat untuk
mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-
undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim / Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan / mengakhiri suatu
Perjanjian.

PASAL 11
FORCE MAJEURE

1. Keterlambatan atau kegagalan melaksanakan sesuatu pengerjaan oleh Pihak manapun

tidak dapat dianggap sebagai suatu kelalaian atau tak dapat dituntut jika ada kerugian,
sepanjang keterlambatan atau ketidaksanggupan/kelalaian itu disebabkan oleh suatu
kejadian diluar batas kemampuan Pihak yang bersangkutan dan yang setelah
diperhitungkan secara teliti, tak mungkin dapat diatasi/dicegah oleh pihak yang
bersangkutan dan yang termasuk pada satu atau lebih jenis yang berikut ini (masing-
masing dinyatakan sebagai "peristiwa force majeure"): musibah, perang atau tindakan
musuh masyarakat, huru hara, pemberontakan, anarkhi atau sabotase, aksi atau tindakan
pejabat negara atau orang yang dikuasakan, banjir, gempa bumi, sambaran petir, hujan
es/batu, cuaca buruk, dan lain-lain akibat/malapetaka dari alam sekitar, ledakan,
kebakaran, penggarongan, aksi demonstran atau teroris, pemogokan umum atau
pemogokan umum secara nasional atau perubahan peraturan pemerintah yang
kesemuanya berhubungan langsung dengan pelaksanaan Perjanjian ini, sehingga salah
satu pihak tidak mungkin atau tidak dapat melaksanakan kewajiban-kewajibannya atau
tidak mungkin atau tidak dapat memperoleh hak-haknya sebagaimana yang ditetapkan
dalam Perjanjian ini.

2. Force Majeure baru dianggap sah apabila pihak yang mengalami Force Majeure sudah
memberikan surat pemberitahuan tentang terjadinya Force Majeure kepada pihak
lainnya dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) minggu terhitung sejak tanggal
terjadinya Force Majeure dan surat tersebut harus disetujui oleh pihak lain yang
menerimanya. Force Majeure harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat
terjadinya Force Majeure.

PASAL 12
KERAHASIAAN INFORMASI

1. Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh Para Pihak
dan Para Pihak dilarang untuk menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk

Pihak Pertama Paraf

Pihak Kedua Paraf

 keperluan pelaksanaan kewajiban-kewajiban Para Pihak sesuai dengan Perjanjian ini
atau yang diwajibkan oleh undang-undang.

2. Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya memerintahkan

kepada salah satu pihak untuk menyampaikan informasi tersebut, maka salah satu pihak
tersebut wajib dengan segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.

3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus berlaku tanpa
batas waktu.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

1. Setiap surat menyurat, atau pemberitahuan atau korespondensi atau komunikasi yang
berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh masing-masing
pihak dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau
kurir intern atau facsimile dari masing-masing pihak kepada pejabat dan alamat yang
tersebut dibawah ini :
Pihak Pertama :
RUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI PROF. DR. SULIANTI SAROSO
Up. Kepala Sub.Bagian Hukum dan Kemitraan
Jl. Baru Sunter Permai Raya Kotamadya Jakarta Utara 14340
Facsimile : (021) 6401411
Telephone : (021) 6506559
ext : 1069 (Hukum Dan Kemitraan)
1120 (Pendaftaran IGD)
1040 (IGD Triage)
1041(IGD Tindakan)
Pihak Kedua :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) dr. H Abdoel Moeloek Lampung
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan kepada
pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif perubahan tersebut
berlaku.

3. Setiap pemberitahuan dan/atau komunikasi ke alamat atau nomor faksimili tersebut pada
ayat (1) Pasal ini, dianggap telah diterima atau disampaikan :
a) Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dapat dibuktikan dengan tanda
terima yang jelas.
Pihak Pertama Paraf

Pihak Kedua Paraf

 b) Pada hari ke 5 (lima) apabila dikirim per pos.
c) Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimili dengan pengeluaran tanda bukti
pengiriman melalui mesin faksimili (dalam hal dengan faksimili harus ditegaskan
kembali dengan surat tertulis yang diserahkan secara langsung atau dengan surat
tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pengiriman faksimili tersebut, akan
tetapi tidak diterimanya penegasan tersebut tidak mengurangi kesahan dari
pemberitahuan yang telah secara nyata dilakukan dengan faksmili tersebut).

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Para Pihak setuju untuk menyelesaikan semua masalah atau perbedaan pendapat yang
mungkin timbul dari Perjanjian ini secara damai dengan cara-cara musyawarah terlebih
dahulu sebelum mengajukan permasalahannya kepada badan peradilan yang berwenang.

2. Untuk maksud Perjanjian ini dan pelaksanaannya, Para Pihak setuju memilih domisili
hukum yang umum dan tetap di kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Utara.

PASAL 15
HAL-HAL LAIN

1. Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini
akan diatur dan dimuat dalam Perjanjian tambahan (Addendum) dengan persetujuan
terlebih dahulu dari Para Pihak, Addendum mana adalah merupakan satu kesatuan dan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

2. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan dalam Perjanjian ini harus disepakati
terlebih dahulu oleh Para Pihak.

3. Dalam hal terjadi merger atau pengambil-alihan perusahaan terhadap salah satu Pihak
dalam Perjanjian ini, maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dinyatakan tetap
berlaku dan mengikat bagi pihak yang menggantikan atau pihak yang mengambil alih,
kecuali apabila disepakati berbeda oleh Para Pihak.

4. Ketidakberlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam Perjanjian ini tidak berarti
menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan Perjanjian, namun hanya mengikat
pada ketentuan-ketentuan secara tegas disebutkan tidak berlaku dan ketentuan-
ketentuan yang terkait secara langsung dengan ketentuan yang tidak diberlakukan
tersebut.

5. Lampiran-lampiran dalam Perjanjian ini merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Pihak Pertama Paraf

Pihak Kedua Paraf

 PASAL 16
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi yang sama diatas
kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta ditandatangani
oleh wakil-wakil yang berwenang dari Para Pihak pada waktu dan tempat seperti disebut
pada awal perjanjian ini, masing-masing memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan sejak
tanggal efektif dengan itikad baik dan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PROF. DR. SULIANTI SAROSO dr. H ABDOEL MOELOEK LAMPUNG

dr. RITA ROGAYAH, SpP(K), MARS ……………………………

Direktur Utama Direktur

Pihak Pertama Paraf

Pihak Kedua Paraf