PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SEDONG
Jl.KaptenMustopa No: 06 Sedong CirebonTlp (0231) 8845224
E-mail: puskesmassedong24@yahoo.comKode Pos 45189

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG,
Nomor : 800/ -SK/PKM.SDG/XI/2017

TENTANG
PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG,

Menimbang: a. bahwa guna mengefisiensikan penggunaan ambulance

dalam upaya peningkatan pelayanan rujukan di UPT
Puskesmas DTP Sedong;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas DTP Sedong. tentang Monitoring;
Mengingat: Kebijakan Kepala UPT Puskesmas DTP Sedong

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENGGUNAAN MOBILE AMBULANCE
Kesatu : Bukti penggunaan Ambulance di UPT Puskesmas DTP
Sedong, pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
menggunakan buku riwayat perjalanan ambulance yang di
tulis setiap perjalanan.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan seperlunya;
Ditetapkan di : Sedong
Pada Tanggal : 22 November 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG

Rexy Oktavianus
 LAMPIRAN
Ditetapkan di : Sedong
Pada Tanggal : 22 November 2017

Tarif Rujukan Pasien

Petugas
Tujuan Jasa
No Bensin Pendamping Supir
Penggunaan Perjalanan
(Perawat,Bidan)
1 RS UMC Rp. 50,000,- - - -
2 RS WALED Rp.150,000,- Rp. 50,000,- Rp. 25,000,- Rp. 25,000,-
3 RS GUNUNG JATI Rp. 200,000,- Rp. 50,000,- Rp. 25,000,- Rp. 25,000,-
4 RS LINGGAJATI Rp. 100,000,- - - -
RS SEKAR
5 Rp. 250,000,- Rp. 50,000,- Rp. 25,000,- Rp. 25,000,-
KAMULYAN

Ket :
1. Struk Bensin harus ada.
2. Uang di setor ke..................?

Sedong, 22 November 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG

Rexy Oktavianus