PEMERINTAH KOTA KUPANG

KECAMATAN KOTARAJA
KELURAHAN AIRNONA
Jl. Perca Airnona, Telp. : (0380) 8081355

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : Kel. Ann. 145/06/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jesiana A. I. Boreel, S.Sos
NIP : 197404121996032004
Jabatan : Sekretaris Lurah

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JEMI MANNO KITU
Tempat/Tanggal Lahir : Bebae, 9-7-1995
Jenis Kelamin : Laki – Laki
NIK : 532003090790001
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT. 005/RW 003, Kel. EIADA, SABU TIMUR

Benar-benar warga RT. 006/RW 003, Kel. EIADA, SABU TIMUR yang mana bersangkutan
hingga saat ini Berdomisili sementara di wilayah RT 002/RW 001 Kelurahan Airnona
Kecamatan Kotaraja. Dan mengajukan IJIN BEPERGIAN ke RT. 006/RW 003, Kel. EIADA,
SABU TIMUR.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Kupang, 24 Februari 2021

An. Lurah Airnona
Sekretaris,

Jesiana A. I. Boreel, S. Sos

NIP. 197404121996032004