PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN AMBALAWI
DESA TALAPITI
Alamat : Jalan Lintas Tolowata – Desa Talapiti Kec. Ambalawi

SURAT KETERANGAN ANGKUT RUMAH

Nomor : 06 / 2005/PEM /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Talapiti Kecamatan Ambalawi Kabupaten
Bima, mengatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : H AMANAN
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Lak-Laki
Alamat : Dsn Tala Na’e RT 13 RW 03 Desa Talapiti Kec.
Ambalawi Kab. Bima

Bahwa yang tersebut namanya di atas akan mengangkut Dinding rumah / rangka 6, 9, 12,
16 tiang dengan tujuan Desa Renda Kecamatan Belo Kabupaten Bima
Kemudian rumah tersebut berasal dari : Nama : H Amanan Alamat : Rt 13 Rw 03
Dusun Tala Na’E Desa Talapiti Kecamatan Ambalawi Kab.Bima.
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan sebagaimana
keperluannnya.

Talapiti, 22 Januari 2015

Kepala Desa Talapiti`

RUDIYANTO NURDIN,SE
NIAP.20133121120319811005