F-1.

10

FORMULIR KELENGKAPAN PENCATATAN BIODATA

PENDUDUK ORANG ASING

1. Nama Lengkap :
2. Nama Gelar Akademis
a. Dicantumkan di depan nama :
b. Dicantumkan di belakang nama :
3. Nama Gelar Kebangsawanan :
a. Dicantumkan di depan nama :
b. Dicantumkan di belakang nama :
4. Nama Gelar Keagamaan :
5. Pencantuman Gelar dalam Dokumen :
Kependudukan (KK dan KTP)
Tidak Dicantumkan
Dicantumkan
6. Bukti Kepemilikan Gelar Akademis
a. Gelar Akademis Setingkat Guru Besar :
a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Nomor dan Tanggal SK :
c. Nama Pejabat yang mengesahkan :

b. Gelar Akademis Setingkat S3

a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Nomor dan Tanggal Ijazah :
c. Nama Rektor yang mengesahkan :

c. Gelar Akademis Setingkat S2

a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Nomor dan Tanggal Ijazah :
c. Nama Rektor yang mengesahkan :

d. Gelar Akademis Setingkat S1

a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Nomor dan Tanggal Ijazah :
c. Nama Rektor yang mengesahkan :

e. Gelar Akademis Setingkat Diploma/ :

Akademi
a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Nomor dan Tanggal Ijazah :
c. Nama Rektor yang mengesahkan :

...................., ............................ 20..

Pemohon,

_____________________

Catatan :
Mohon dilampirkan fotocopy Ijazah atau Surat Keputusan
atas gelar-gelar yang dimiliki dimaksud.