F.

1-34

PROVINSI : 6 4 *) K A L I M A N T A N T I M U R

KOTA : 7 1 *) B A L I K P A P A N

KECAMATAN : *)

KELURAHAN : *)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Povinsi
No. …………………………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

RT

a. Kelurahan

b. Kecamatan

c. Kota B A L I K P A P A N

d. Provinsi K A L I M A N T A N T I M U R

Kode Pos
Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1.Pekerjaan 2. Pendidikan 3. Keamanan 4. Kesehatan
5. Perumahan 6. Keluarga 7. Lainnya (Sebutkan)

2. Alamat Tujuan Pindah

RT RW

a. Kelurahan

b. Kecamatan

c. Kota

d. Provinsi

Kode Pos
Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg.Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi yang 1. Numpang KK 3. Nomor KK Tetap

Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru

5. Status KK Bagi yang 1. Numpang KK 3. Nomor KK Tetap

Pindah 2. Membuat KK Baru

6. Keluarga yang Pindah

MASA BERLAKU
NOMOR NIK NAMA SHDK
KTP

Balikpapan, ………………………………..
Petugas Registrasi Pemohon

(……………...……………………………) (…………………………………………………)