TUGAS 1

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

NO. REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT POLITEKNIK BAUBAU

YAYASAN SENTOSA IBU

JL. LAKARAMBAU 05 TELP (0421) 21847

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

REGISTRATION FORM
INDENTITAS PRIBADI PASIEN (PATIENTS PERSON IDENTITY)
1. NAMA LENGKAP (PATIENTS FULL NAME) .................................................................................................................................................................
2. TEMPAT & TGL LAHIR ( PLACE & DATE OF BIRTH) ...................................... (dd/ mm/ yy)......................................................................................................
3. JENIS KELAMIN ( SEX) LAKI-LAKI (MALE) PEREMPUAN (FEMALE)
4. AGAMA ( RELIGION)
ISLAM (MOSLEM) HINDU (HINDHI)

KRISTEN (CHRISTIAN) BUDHA (BUDHIS)

KATOLIK (CHATOLIC) LAIN-LAIN (OTHERS)

5. PENDIDIKAN (EDUCATION) SD (ELEMENTARY SCHOOL) AKADEMI (DIPLOME)

SMP(JUNIOR HIGH SCHOOL) SARJANA (UNIVERSITY)

SMA (HIGH SCHOOL) LAIN-LAIN (OTHERS)

* ISTILAH SESUAI PENDIDIKAN TERAKHIR (FILL OUT APPROPRIATE OF YOUR LAST

EDUCATIONS)
6. PEKERJAAN (SUAMI/ AYAH/ SENDIRI) KARYAWAN SWASTA DOKTER (MEDICAL DOCTOR)
OCCUPATION ( HUSBAND’S/ FATHER’S/
YOURSELF) WIRASWASTA (ENTERPRENEUR) PELAJAR/MHS (STUDENT)

PNS (GOVERNMENT EMPLOYEE) BURUH (LABOUR)

TNI/POLRI (MILITARY) LAIN-LAIN (OTHERS)

7. ALAMAT LENGKAP (FULL ADRESS) JL..............................................................................................................................................................
...............................................................RT/RW.......................................................................................
Kel..........................................Kab/ suburb...............................................................................................
Provinsi/ Provincy.....................................................................Kodepos/ Code.......................................
Telp :..................Hp: ................................................................................................................................
8. STATUS PERNIKAHAN (MARIAGE STATUS) NIKAH (MARRIAGE) SENDIRI (SINGLE)

JANDA (WIDOW) DUDA (WIDOWER)

IDENTITAS KELUARGA/ PENUNGGANG JAWAB PASIEN (FAMILY IDENTITY)
9. NAMA LENGKAP ( FULL NAME)

10. ALAMAT LENGKAP (FULL ADRESS) JL.............................................................................................................................................................

11. HUBUNGAN DENGAN PASIEN (CONTAC WITH
IDENTITAS PIHAK PEMBAYAR (PAYER IDENTITY)
12. NAMA (NAME)
13. ALAMAT LENGKAP (FULL ADRESS)
14. JENIS PEMBAYARAN (PAYMENT)
............................................................RT/RW..........................................................................................
Kel........................................Kab/ Suburb................................................................................................
Provinsi/ Provincy......................................................................Kodepos/code.......................................
Telp :..................Hp :................................................................................................................................
JL..............................................................................................................................................................
...........................................................RT/RW...........................................................................................
Kel......................................Kab/ Suburb...................................................................................................
Provinsi/ Provincy.......................................................................Kodepos/ Code......................................
Telp :..................Hp :.................................................................................................................................
UMUM/TUNAI (CASH) JAMINAN PERUSAHA

AKSES/ASURANSI LAIN (INSURANCE) JAMKESMAS (SOCIAL INRURANCE)

KARYAWAN/KELG. KARYAWAN (EMPLOYEE)

* CATATAN / NOTE
BAUBAU, /

PASIEN/ PENANGGUNG JAWAB (PATIENTS) PETUGAS PENDAFTARAN (ADMISSION)

 Rumah Sakit
POLITEKNIK BAU-BAU
Melayani Dengan Penuh Cinta Kasih
RM. 01
FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP/ONE DAY CARE
Semua harus diisi
UTS

No. Rekam Medis

No. Register :
A. IDENTITAS PASIEN (Bagian ini harus lengkap dan mohon diisi pasien)

Nama depan (sesuai KTP) : Laki-lak Perempuan

Nama ibu kandung (sesuai ktp) :

Tempat & tanggal lahir : Agama

Alamat rumah (sesuai KTP) : No. Rt. Rw.

Kelurahan : Kec.
Kota/wilayah : telepon.
E-mail : HP.
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan/bagian :
Alamat kantor :
Warga negara :
Pasien pernah dirawat di RS Royal Progress tanggal : bulan : tahun :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (bagian ini mohon diisi penanggung jawab)

Nama depan (sesuai KTP) :

Nama ibu kandung (sesuai KTP) :
Alamat rumah (sesuai KTP) :
Kelurahan : kec.
Kota/ wilayah : telepon.
E-mail : HP.
Alamat kantor :
Pekerjaan/ bagian :
Hubungan dengan pasien sebagai :

C. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA (bagian ini diisi admission)

Kelas perawatan : kamar : lantai :

Tanggal masuk : jam : dokter pengirim :
DP JP :
Asal pasien (pilih satu)

IGD IRJ Jaminan kesehatan Rujukan

GAKIN/SKTM Dr. Royal progress :

AKSES Dr. Kerjasama/rujukan :

JAMSOSTEK Rumah sakit :

LAINNYA Bidan :

Perusahaan rekanan :

Yayasan :

Progres Group :
Cara pembayaran : Pribadi Jaminan :
Kode perusahaan/ asuransi :
Surat jaminan : Ya Tidak

Surat rujukan : Ya Tidak

D. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERATURAN RUMAH SAKIT DAN HAK PASIEN

Jakarta,
Harus, ACC No. 1&2 Tanda tangan penanggung jawab pasien/pasien
Acc saya sudah membaca, mengerti dan
Menyetujui “peraturan rawat inap/ one day care”
(................................................................................)
Nama lengkap
Acc saya sudah membaca, mengerti dan
Menyetujui “hak dan kewajiban pasien Tanda tangan prtugas admkission
Rawat inap/ one day care”

Distribusi : putih . Rekam medis (.........................................................................)

Merah . Kasir Nama lengkap
Biru . Admission
 UTS(MENGULANG)

RUMAH SAKIT
POLITEKNIK BAUBAU
FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP

No. Rekam Medis

No. Register :.......................................... Kode : K / P / U / A

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :.................................................................... L/P
Tempat & tanggal lahir :.................................................................... Agama :.......................................
Alamat rumah (sesuai KTP) :..............................................................No ........... RT .............. RW ..............
Kelurahan : ................................................... kec ...................................
Kota /Wilayah : .................................................... Telepon ...........................
Pendidikan : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Alamat Kantor : ........................................................................................................................
Warga Negara : ....................................................... HP ..........................................................
Pasien pernah dirawat di RS POLITEKNIK Baubau, tanggal : ................ bulan : ............... tahun: ............
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama (sesuai KTP) : .........................................................................................................................
Alamat rumah (sesuai KTP) : .........................................................................................................................
Kelurahan : ..................................................... kec ...................................
Kota /Wilayah : ..................................................... Telepon ............................
Alamat kantor : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ................................................................................. pasien

C. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA

(di isi oleh petugas penerima pasien)
Jenis ruang : ...................... kelas : ................... kamar: ..................... bed:.................. telepon:............
Tanggal masuk : ...................... jam : ..................... dokter pengirim : .........................................................
Asal pasien : IGD klinik Rujukan Dr. Politeknik/ Dr. Tamu

Dr. Luar/ rekanan

Dr. Kerja sama

Status pasien : Rumah sakit Pribadi Rekanan
Biaya perawatan : Pribadi Perusahaan / Asuransi
Kode perusahaan/ Asuransi : ....................................... nama perusahaan/asuransi : ........................................
Surat jaminan : Ya Tidak DPJP : ........................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia mematuhi peraturan rawat inap rumah sakit
POLITEKNIK BAUBAU dan bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan.

BAUBAU,........................................ Petugas penerimah pasien

Penanggung jawab pasien

(........................................................) (.....................................................)
Nama lengkap dan tanda tangan nama lengkap dan tanda tangan

Distrubusi : Putih -Hitam