Sekretaris :
Anggota :
Hasil Praktek Lapangan
No Nama Nama Nama Diagnosis Diagnosis Terapi Terapi Hasil
Dokter Perawat Pasien Medis Keperawatan Farmakologi Psikososial
Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Status Pernikahan :
Alamat :
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Assesment
Medis
Keperawatan
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
Diagnosis Medis
Diagnosis Keperawatan
Intervensi Medis
Intervensi Keperawatan
Evaluasi
Keuntungan dengan Pelatihan
Kendala yang Dihadapi
Rekomendasi
Puskesmas
Dinas Kesehatan
Rencana Tindak Lanjut