PEMERINTAH KOTA SURAKARTA PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS JAYENGAN UPT. PUSKESMAS JAYENGAN
Jl. Wirotamtomo RT 02 RW V Telp. (0271) 641257 Jl. Wirotamtomo RT 02 RW V Telp. (0271) 641257
  SURAKARTA   SURAKARTA
SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN
( Berdasar pendataan PIS PK ) ( Berdasar pendataan PIS PK )

RT : RW : RT : RW :
Kelurahan : Kelurahan :

NAMA : NAMA :
TGL LAHIR : TGL LAHIR :
PERMASALAHAN/ INDIKASI : PERMASALAHAN/ INDIKASI :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Surakarta, ……………………………… Surakarta, ………………………………

PETUGAS, PETUGAS,

( ) ( )

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JAYENGAN UPT. PUSKESMAS JAYENGAN
Jl. Wirotamtomo RT 02 RW V Telp. (0271) 641257 Jl. Wirotamtomo RT 02 RW V Telp. (0271) 641257
  SURAKARTA   SURAKARTA
SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN
( Berdasar pendataan PIS PK ) ( Berdasar pendataan PIS PK )

RT : RW : RT : RW :
Kelurahan : Kelurahan :

NAMA : NAMA :
TGL LAHIR : TGL LAHIR :
PERMASALAHAN/ INDIKASI : PERMASALAHAN/ INDIKASI :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Surakarta, ……………………………… Surakarta, ………………………………

PETUGAS, PETUGAS,
( ) ( )