FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : RS SMC Kab. Tasikmalaya Ruang Rawat : Mawar

Nama Pasien : Ny. Lina Berat Badan :
Umur : 30 tahun Tinggi Badan :
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : Anemia
No RM : 15001744 Riwayat Penyakit :
Alamat : Sulau Apoteker : Yeti Purnama Sari, S.Farm., Apt
Tgl Masuk : 31 Januari 2015

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengeluh sakit di perut sebelah kiri, kaki sakit dan mencret.

RIWAYAT KELUARGA
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
31/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02

Tekanan Darah (mmHg) 100/70 110/70 120/80 110/70 140/90 140/90

Suhu 36 oC

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NAMA OBAT REGIMEN INDIKASI
31/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02 06/02 07/02 08/02 09/02

Calfera 3x1 √ √ √ √ √ √
Paracetamol 3x1 √ √ √ √ √
Nucral 3x1 √ √
NaCl √ √ √ √ √ √
Ranitidin 2x1 √ √ √ √ √ √
Cefotaxim 2x1 √
Ondansetron 2x1 √ √ √
Ondansetron 2x2 √ √
Ceftriaxone 2x1 √ √ √ √

PEMANTAUAN SOAP
No. Tanggal Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan