FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : RSU Nurhayati Garut Ruang Rawat : Merak

NamaPasien : Tn. Ishak Berat Badan :
Umur : 58 tahun Tinggi Badan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa : Susp. Dispepsia, HT
No RM : 282146 Riwayat Penyakit :
Alamat : Suci, Karangpawitan Apoteker : Apt. Ruslan abdillah, S.Si.
TglMasuk : 31 / 8 / 2023

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengeluh pusing, perut kembung mal, batuk dan nyeri menelan.

RIWAYAT KELUARGA
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
31/08 31/08 01/09 02/09 03/09 04/09 05/09

Tekanan Darah (mmHg) 120/80 110/70 110/70 100/70 110/70 110/80

Suhu 37oC

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NAMA OBAT REGIMEN INDIKASI
31/08 31/08 01/09 02/09 03/09 04/09 05/09 06/09 07/09 08/09

Propanolol 10mg 3x1 √ √ √ √ √ √ √

Omeprazole 3x1 √ √ √ √ √ √ √
Nonemi 3x1 √ √ √ √ √ √
Aminoral 3x1 √
Kurkumex 2x1 √ √ √ √ √ √
Phytomenadion 1x1 √
Spironolacton 2x1 √ √ √ √ √ √ √
100mg
Acetylsistein 2x1 √
Paracetamol 2x1 √ √ √ √ √ √ √

PEMANTAUAN SOAP

No. Tanggal Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan

31/8/23 Batuk nyeri menelan, pusing Susp Dispesia, HT Propanolol
perut kembung dan mual Omz
Nonemi
Spironolacton 100mg
Phytomenadion
Kurkumex
Acetylsisten
Paracetamol
 FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : RSU Nurhayati Garut Ruang Rawat : Dara

Nama Pasien : Ny. Ivon BeratBadan :
Umur : 49 tahun TinggiBadan :
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : HT, PPOK
No RM : 167342 RiwayatPenyakit :
Alamat : Lampegan Apoteker : Apt. Ruslan Abdillah, S.Si
TglMasuk : 31/08/2023

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengeluh sesak, sakit kepala, batuk.

RIWAYAT KELUARGA

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
31/08 01/09 02/09 03/09 04/09 05/09

Tekanan Darah (mmHg) 100/70 110/70 120/80 110/70 140/90 140/90

Suhu 36oC

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

 TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NAMA OBAT REGIMEN INDIKASI
31/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02 06/02 07/02 08/02 09/02

Symbicort 160/60 2x1 √ √ √ √ √ √

Omeprazole 3x1 √ √ √ √ √
Amlodipin 10 mg 1x1 √ √
Candesartan 8mg 1x1 √ √ √ √ √ √
Methylprednisolone
√ √ √ √ √ √
4mg 1x1
Acetylsistein 3x1 √

PEMANTAUAN SOAP

No. Tanggal Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan

31/8/23 Sesak, batuk, nyeri kepala HT, PPOK Symbicort 160/60
Omeprazole
Amlodipin 10mg
Candesartan 8mg
Methylprednisolone 4 mg
Acetylsistein