KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM

MEDIS PASIEN RAWAT JALAN (ELEKTRONIK)

No.Dokumen :
No. Revisi : 02
SOP
Tanggal Terbit : 15 Maret 2022
Halaman : 1/5
Puskesmas Dara Pahlarini
Kecamatan NIP.196511101992022001
Jatinegara

1. Pengertian 1. Rekam Medis Elektronik adalah catatan dan dokumen elektronik

yang berisikan tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. SOP Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis Elektronik
merupakan standar aturan yang diterapkan dan digunakan untuk
oleh tenaga kesehatan (Dokter/ Dokter Gigi, Perawat/ Perawat Gigi,
Bidan, Apoteker/ Asisten Apoteker, Analis Kesehatan dan
Laboratorium, Refraksionis, Fisioterapis, Konsultan Gizi, dll) yang
mempunyai kepentingan terhadap pengisian rekam medis pasien
agar mengisi Rekam Medis Elektronik secara tepat dan lengkap.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menganalisa
kelengkapan dan ketepatan pengisian dokumen rekam medis elektronik.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara Nomor 45
Tahun 2021 Tentang Pelayanan Penunjang Klinis Puskesmas
Kecamatan Jatinegara.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis
3. Panduan Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Kecamatan
Jatinegara Nomor JTG/UKP/PND/RM-001/2022
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan
Langkah- a. Komputer
langkah b. Printer
c. Tabel Ceklist Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
d. Pulpen

2. Petugas yang melaksanakan

a. Petugas rekam medis
b. Dokter/ Dokter Gigi
c. Perawat/ Perawat Gigi
d. Bidan
e. Refraksionis
f. Analis Kesehatan dan Laboratorium
g. Apoteker/asisten apoteker
h. Fisioterapis
i. Konsultan Gizi

3. Langkah - Langkah
a. Dokter/dokter gigi, perawat/perawat gigi, bidan, fisioterapis,
refraksionis, konsultan gizi, dan tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung terhadap pasien melakukan
pencatatan pada formulir rekam medis elektronik sekurang-
kurangnya memuat :
1) Identitas pasien (sekurang-kurangnya memuat Nomor Rekam
Medis, Nama, Tanggal lahir, Alamat, Jenis Kelamin).
 2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit dengan simbol Subyektif (S).
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis dengan simbol
Obyektif (O).
5) Diagnosis dengan simbol Assesment (A).
6) Rencana penatalaksanaan, pengobatan dan atau tindakan
dengan simbol Planning (P).
7) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
8) Nama dan Tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan Odontogram.
10) Persetujuan dan penolakan tindakan bila diperlukan.
b. Setelah pasien pulang, admin dan petugas poli menginput rekam
medis pada aplikasi ePuskesmas secara lengkap sesuai dengan
anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, dan rencana tindakan
yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien, atau yang
tertulis pada lembar rekam medis kertas.
c. Petugas rekam medis mengakses rekam medis elektronik yang
sudah selesai diisi untuk dilakukan audit isi rekam medis.
d. Petugas rekam medis mencatat dan melaporkan rekam medis
elektronik yang TIDAK lengkap kedokter dan tenaga kesehatan
yang bersangkutan untuk dilakukan pengisian rekam medis
elektronik secara lengkap.
e. Petugas rekam medis melakukan audit kelengkapan dan
kesesuaian pencatatan rekam medis pada lembar formulir rekam
medis dan rekam medis ePuskesmas.
f. Petugas rekam medis mengumpulkan sampel data secara
random. Jumlah sampel yang diambil menggunakan rumus Slovin

Diketahui :
n = N/(1+N.e²)
n = Jumlah sampel
N = Jumlah Populasi
e = Batas toleransi kesalahan (error tolerance)
7%
g. Petugas rekam medis mengolah data sampel yang didapatkan
menjadi laporan Kelengkapan Isi Rekam Medis Elektronik dan
dilaporkan kepada pihak manajemen dan yankes setiap periode
satu bulan untuk dilakukan evaluasi.

2/4
6. Diagram Alir

7. Hal-hal yang Perhatikan ceklis, simbol dan singkatan yang digunakan pada saat
perlu mengaudit kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
diperhatikan
8. Unit Terkait Seluruh Unit Pelayanan di Puskesmas Kecamatan Jatinegara
9. Dokumen Rekam Medis Elektronik
Terkait

3/4
 Rekaman Historis Perubahan SOP
No Yang Dirubah
1 Kebijakan :
Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kecamatan
Jatinegara Nomor 56 Tahun 2017
Tentang Mewajibkan Penulisan
Lengkap Dalam Rekam Medis
2 Referensi :
Peraturan Menteri Kesehatan No
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis
3 Kebijakan :
Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kecamatan
Jatinegara Nomor 45 Tahun 2019
Tentang Pelayanan Penunjang
Klinis Puskesmas Kecamatan
Jatinegara.
4 Referensi :
1.Peraturan Menteri Kesehatan 1.Peraturan Menteri Kesehatan
No 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
2.Peraturan Menteri Kesehatan 2.Peraturan Menteri Kesehatan
No 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis
3.Panduan Pelayanan Rekam
Medis Puskesmas Kecamatan
Jatinegara Nomor
JTG/UKP/PAN/RM-003 tahun
2019.
Isi Perubahan Tanggal Terbit
Kebijakan : 3 Maret 2020
Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kecamatan
Jatinegara Nomor 45 Tahun
2019 Tentang Pelayanan
Penunjang Klinis Puskesmas
Kecamatan Jatinegara.
Referensi : 3 Maret 2020
1.Peraturan Menteri Kesehatan
No 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
2.Peraturan Menteri Kesehatan
No 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis
3.Panduan Pelayanan Rekam
Medis Puskesmas Kecamatan
Jatinegara Nomor
JTG/UKP/PAN/RM-003 tahun
2019
Kebijakan : 15 Maret 2022
Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kecamatan
Jatinegara Nomor 45 Tahun
2021 Tentang Pelayanan
Penunjang Klinis Puskesmas
Kecamatan Jatinegara.
Referensi : 15 Maret 2022
No 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
No 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis
3.Panduan Pelayanan Rekam
Medis Puskesmas Kecamatan
Jatinegara Nomor
JTG/UKP/PND/RM-001/2021
4/4