PENGISIAN REKAM MEDIS

No. : KS.00 / /PKM-

Dokumen PJ / MSJ / 2023
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
Puskesmas TEGO WIYONO
Panggung Jaya NIP.197508122010011012
1. Pengertian Merupakan kegiatan untuk pengisian, identitas, data sosial pasien,
pemeriksaan medis, penunjang yang dilakukan oleh tenaga medis
yang melakukan pelayanan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam mengisi rekam

medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Panggung Jaya No.
KS.00 / /PKM-PJ / MSJ / 2023 tentang pelayanan klinis
4. Referensi Pedoman Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Panggung Jaya
5. Prosedur 1. Petugas pendaftaran mengisi data identitas pasien secara
lengkap
2. Petugas mengisi hasil skrining/kajian psikososial, keluhan
utama, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi obat dilembar
rekam medis (S)
3. Petugas mengisi hasil kajian/assesmen nyeri yaitu lokasi nyeri,
intensitas nyeri, skala nyeri di rekam medis
4. Petugas mengisi hasil pemeriksaan medis dan penunjang
direkam medis (O)
5. Petugas mengisi perencanaan asuhan pada rekam medis
secara lengkap
6. Petugas mengisi pelaksanaan asuhan pada rekam medis
secara lengkap
7. Petugas mengisi edukasi yang diberikan kepada
pasien/keluarga pada rekam medis (E)
8. Petugas melampirkan informed consent tindakan atau informed
consent umum direkam medis
9. Pengisian resume dilakukan oleh dokter yang merawat pada
saat pasien pulang, untuk pasien rawat inap
6. Hal-hal yang 1. Petugas medis membubuhkan tanda tangan pada rekam medis
perlu 2. Penulisan rekam medis harus jelas, tidak menggunakan
diperhatikan
 singkatan, kecuali singkatan yang dibakukan oleh puskesmas
3. Petugas pengisi rekam medis adalah petugas pendaftaran,
perawat, bidan, dokter dan tenaga lain seperti petugas gizi
7. Unit terkait 1 Semua unit pelayanan
.
8. Dokumen -
terkait

10 Rekaman Historis
Perubahan
No. Yang Dirubah Isi Perubahan TglMulai
diberlakukan
1. Penggunaan Kata UPTD UPTD diubah menjadi BLUD UPT 04 Maret 2019

2. Penggunaan Kata BLUD BLUD UPT tidak dicantumkan 02 Januari 2021

dalam penyebutan identitas
puskesmas
3. Kebijakan SOP SK Kepala Puskesmas Panggung 02 Januari 2023
Jaya No : 440/
/SK/PKMPJ/I/2017 tentang
Pelayanan Laboratorium
Puskesmas Panggung Jaya
diubah menjadi SK Kepala
Puskesmas Panggung Jaya
Nomor KS.02/
/PKMPJ/MSJ/2023 tentang
Pelayanan Laboratorium
Puskesmas Panggung Jaya