Lampiran : Surat Edaran Bupati Berau

Nomor : 900/276/2023
Tanggal :
Tentang : Pedoman Pelaksanaan dan
Penatausahaan Belanja Daerah
Kabupaten Berau Tahun Anggaran 2023

Form 1

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :.............................................................

Pada hari ini..........................Pada hari ini.......................................Tanggal Bulan

....................................................Tahun Dua ribu.............................., Pejabat Pembuat Komitmen Selaku
Pejabat
Penandatanganan Kontrak telah mengadakan pemeriksaan fisik terhadap :
Pekerjaan :
Kegiatan :
Nomor Kontrak :
Tanggal :
Nilai :
Penyedia :
Alamat :

Dari Hasil pemeriksaan terbukti bahwa hasil pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi maupun volumenya
berdasarkan kontrak tersebut diatas, secara terperinci sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap cukup untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

PT/CV

dr. Jusram, Sp.PD

Direktur NIP.

Konsultan Pengawas atau Pengawas Lapangan Tim teknis (Bila ada)

1. 1.

2. 2.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :................................................................................

Pada hari ini............................................................Tanggal

……………………………………………………………
Bulan..........................................................Tahun Dua Ribu......................................., Pejabat Pembuat
Komitmen selaku Pejabat Penandatanganan Kontrak telah
mengadakan pemeriksaan fisik terhadap :
Pekerjaan :…………………………………………………………….
Kegiatan : ............................................................................................
Nomor Kontrak : ............................................................................................
Tanggal : ............................................................................................
Nilai : Rp. ……………………………………………………….
Penyedia : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Dari Hasil pemeriksaan terbukti bahwa hasil pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi maupun
volumenya berdasarkan Kontrak tersebut diatas, secara terperinci sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

PT/CV

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Jabatan NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN (TERMIN I/II/III)

Nomor :................................................................................

Pada hari ini............................................................Tanggal....................................................Bulan

..................................................................Tahun Dua Ribu......................................., Pejabat
Pembuat Komitmen selaku Pejabat Penandatanganan Kontrak telah
mengadakan pemeriksaan fisik terhadap :
Pekerjaan :
.........................................................................................................................................
Kegiatan
: ...................................................................................................................................
Nomor Kontrak
: ...................................................................................................................................
Tanggal : ..................................................................................................................................
.
Nilai : Rp.
.........................................................................................................................................
Penyedia :

Alamat :

Dari Hasil pemeriksaan terbukti bahwa hasil pekerjaan telah sesuai dengan
spesifikasi maupun volumenya berdasarkan Kontrak tersebut diatas, secara
terperinci sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

PT/CV

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Jabatan NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR :

Pada hari ini…………Tanggal……………………………Bulan………………..

Tahun Dua Ribu……………yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : (Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran*/PPK)
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama :
Jabatan : (Direktur/Kuasa Direktur) PT/CV
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa telah melaksanakan :
a. Kegiatan :
b. Pekerjaan :
c. Kode Rekening :
d. Lokasi :
e. Instansi :
f. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)/ Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran (DPPA)
- Nomor :
- Tanggal :
g. SPK/Surat Perjanjian/Kontrak
- Nomor :
- Tanggal :
h. Nilai SPK/Perjanjian/Kontrak
Terbilang
Addendum (jika ada)
- Nomor :
- Tanggal :
i. Nilai Addendum (jika ada)
Terbilang
j. Jangka Waktu Pelaksanaan
- Tanggal Mulai :
- Tanggal Selesai :
Bobot prestasi pelaksanaan pekerjaan sampai saat ini telah selesai 100% mengenai hal-hal
Tanjung Redeb,
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PT/CV Pengguna Anggaran/
Pengguna Anggaran*)/PPK

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Jabatan NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BAST)

Nomor :
Pada hari ini…………………………….Tanggal……………………………………Bulan
……………………….Tahun Dua Ribu………….Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama :
Jabatan : DIREKTUR PT/CV
Alamat :
Menjalankan jabatannya tersebut selaku Penyedia Barang/ Jasa untuk Pekerjaan
……………………………………………..Yang bertindak untuk dan atas nama
PT/CV………….
Selanjutnya disebut PENYEDIA

2. Nama :
Jabatan :PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Alamat :

Menjalankan jabatannya tersebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen Yang bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Berau selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dengan mempertimbangkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :

…………………………..tanggal……………………………………..maka kedua belah
sepakat untuk mengadakan serah terima pekerjaan sesuai Kontrak Nomor :
………………………….Tanggal…………………Selanjutnya Penyedia menyerahkan Pekerjaan
kepada Pejabat Pembuat Komitmen.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap cukup untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Penyedia Pengguna Anggaran/

PT/CV Pengguna Anggaran*)PPK

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Jabatan NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :
Pada hari ini………………………….Tanggal………………………………………………………Bulan
……………………………….Tahun dua ribu……………………….Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama :
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Alamat :
Menjalankan jabatannya tersebut selaku Penyedia Barang / Jasa untuk
Pekerjaan…………………………………Yang bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Berau
Selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
2. Nama :
Jabatan : PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Alamat :
Menjalankan jabatannya tersebut sebagai pejabat pembuat komitmen Yang bertindak dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Berau selanjutnya disebut PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA
ANGGARAN

Dengan mempertimbangkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Nomor :……………………………..tanggal………………………………………………………………maka
Kontrak Nomor : ……………………………………..Tanggal…………………
Selanjutnya Penyedia menyerahkan Pekerjaan kepada Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggran.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengguna Anggaran/
Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR:

Pada hari ini……………………..Tanggal…………………….Bulan………………..Tahun Dua Ribu……..yang

bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
NIP :
Jabatan : Pengguna Anggran/Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat :

Berdasarkan Surat Keputusan……………..Nomor……………Tanggal……..tentang……………..bertindak untuk

dan atas nama Pemerintah Kabupaten Berau dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Berdasarkan Akta Notaris Nomor …….Tanggal……………..Oleh Notaris…………….

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan PT/CV disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)/ Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran (DPPA)
Nomor :
Tanggal :
2. Surat Perjanjian/SPK/Kontrak
Pekerjaan :
Nomor :
Tanggal :
3. Nilai Perjanjian/SPK/Kontrak :
4. Terbilang :
Addendum :
Nomor dan Tanggal :
5. Nilai Addendum (jika ada) :
Terbilang :
6. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor :
Tanggal :
7. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Nomor :
Tanggal :
Sesuai dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar…………..(Terbilang), melalui Rekening Bank BPD
Nomor………………..untuk pekerjaan…………………

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

PT/CV PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(nama jelas) (nama jelas)

Jabatan NIP…………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

RESUME KONTRAK
1. Nomor DPA/DPPA SKPD :
Tanggal DPA/DPPA :
2. Kode Kegiatan/Rekening :
3. Nomor dan Tanggal
Bukti Pembelian/kuwitansi/SPK/Surat Perjanjian :
4. Nilai
Bukti Pembelian/Kuwitansi/SPK/Surat Perjanjian :
5. Nama Perusahaan :
6. Nama dan Jabatan :
7. Alamat Perusahaan :
8. Pekerjaan :
9. Cara Pembayaran :
a. Jumlah Yang Diminta :
Terbilang :
b. Nama BANK/No. Rekening :
10.Jangka Waktu Pelaksanaan :
11.Tanggal Penyelesaian Pekerjaan/Kontrak :
12.Nilai Kontrak Addendum :-
13.Jangka Waktu Pelaksanaan Addendum :-
14.Tanggal Penyelesaian Pekerjaan Addendum :-
15.Ketentuan Sanksi/Denda : 1/1000 (Satu per Seribu) dari bagian tertentu nilai SPK Sebelum PPN
Setiap hari kalender keterlambatan.
16.Nomor dan Tanggal :
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
17.Nomor dan Tanggal :
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
18.Nomor dan Tanggal :
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/Barang
19.Nomor dan Tanggal :
Berita Acara Pembayaran

Tanjung Redeb, ...........................2023

PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA
ANGGARAN/PPK

(nama Jelas)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN
Nomor
Pada hari ini...............tanggal.................bulan.............tahun....................yang bertanda di bawah ini
1. Nama : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2. Nama : Staf Teknis
3. Nama : Konsultan *)
Dengan ini menyatakan bahwa ;
1. Telah mengadakan penelitian , penilaian, dan pemeriksaan atas pekerjaan untuk ;
a. Kegiatan :
...........................................................................................................
b. Pekerjaan :
...........................................................................................................
c. Lokasi :
...........................................................................................................
d. Instansi :
...........................................................................................................
e. Dilaksanakan oleh :
PT/CV................................................................................................
f. SPK/Surat Perjanjian/Kontrak
- Nomor :
.....................................................................................................
- Tanggal :
.....................................................................................................
g. Nilai SPK/Surat Perjanjian/Kontrak :
Rp......................................................................................................
Terbilang
(.........................................................................................................)
h. Addendum (jika ada)
- Nomor :
.....................................................................................................
- Tanggal :
.....................................................................................................
i. Nilai Addendum (jika ada) :
...........................................................................................................
Terbilang :
...........................................................................................................
j. Jangka Waktu Pelaksanaan :
...........................................................................................................
2. Berdasarkan Hasil Pemeriksaan bahwa Kemajuan Pekerjaan telah mencapai bobot prestasi
sebesar.....% (Laporan Terlampir).
3. Pelaksana PT/CV........... Telah melaksanakan Pekerjaan.................sesuai dengan SPK/Surat
Perjanjian/Kontrak.
Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan Surat Perjanjian/Kontrak dan hasil peninjauan lapangan
dengan benar dan penuh rasa tanggungjawab, selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Tanjung Redeb,...............................
Pelaksanaan Pekerjaan Pemberita Acara :
Nama Tanda Tangan
(nama jelas) 1. PPTK :..................
Jabatan 2. Staf Teknis :..................
3. Konsultan *) :..................

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN**)/PPK

(nama jelas)
NIP. ...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PROGRAM PEKERJAAN
Nomor :
Pada hari ini....................tanggal.................bulan............tahun...............yang bertanda di bawah ini
Nama : ..............................................................................
Jabatan : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Telah mengadakan Pemeriksaan untuk :
a. Program :
b. Kegiatan :
c. Pekerjaan :
d. Kode Rekening :
e. Lokasi Pekerjaan :
f. Sumber Dana :
g. Pelaksana :
h. Pejabat Pembuat Komitmen :
i. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan :
j. Bendahara Pengeluaran :
k. Bendahara Pengeluaran Pembantu :
l. Unit Kerja :
m. Nama dan Alamat Kantor :

Dengan hasil pemeriksaan kegiatan sebagaimana terlampir dalam berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan tanggung jawab, selanjutnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Redeb, .............................

PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN
(cap dan tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..........................
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN PROGRAM KEGIATAN
Nomor :
Tanggal :

1. Unit Kerja :
..................................................................................................................
2. Kode Rekening :
..................................................................................................................
3. Nama Program :
..................................................................................................................
4. Nama Kegiatan :
..................................................................................................................
5. Pekerjaan :
..................................................................................................................
6. Lokasi :
..................................................................................................................
7. Nama dan Alamat Kantor :
..................................................................................................................
8. Kelengkapan Administrasi
a. Surat Perjanjian/ Kontrak
- Nomor :
.....................................................................................................
- Tanggal :
.....................................................................................................
- Nilai :
.....................................................................................................
b. Addendum (jika ada)
- Nomor :
......................................................................................................
- Tanggal :
......................................................................................................
- Nilai Addendum (jika ada)
......................................................................................................
c. Sumber Dana :
............................................................................................................
d. Lain- Lain :
............................................................................................................
e. Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan : bobot prestasi..........%

Tanjung Redeb,.........................
PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(cap dan tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN/BARANG
Nomor :

Pada hari ini .......................tanggal......................bulan...................tahun.................yang bertanda di

bawah ini :
1. Nama :
Jabatan : (Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran*/PPK)
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama :
Jabatan : (Direktur/Kuasa Direktur)
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan :
1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa telah melaksanakan :
a. Kegiatan :
b. Pekerjaan :
c. Kode Rekening :
d. Lokasi :
e. Instansi :
f. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)/ Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran (DPPA)
- Nomor :
- Tanggal :
g. SPK/Perjanjian/Kontrak :
- Nomor :
- Tanggal :
h. Nilai SPK/Perjanjian/Kontrak
Terbilang :( )
i. Addendum (jika ada) :
- Nomor :
- Tanggal :
j. Nilai Addendum (jika ada) :
Terbilang :( )
k. Jangka Waktu Pelaksanaan :
- Tanggal Mulai :
- Tanggal Selesai :
2. Bobot prestasi Pelaksanaan pekerjaan sampai saat ini telah selesai 100%, mengenai hal-hal
kekurangan pada pekerjaan ini telah dianggap tidak ada.

Demikian Berita Acara Selesai Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Redeb,
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PT/CV PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN*)/PPK

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Jabatan NIP. .................
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN

Nomor :
Program : ...................................................................................
Kegiatan : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Pada hari ini.................tanggal................bulan...................tahun......................, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : ......................................................................
Jabatan : (Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran*/PPK)
Alamat : ......................................................................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : ......................................................................
Jabatan : (Direktur/Kuasa Direktur)
Alamat : ......................................................................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan :

Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat berdasarkan :

1. SPK/ Surat Perjanjian/ Kontrak
Nomor :
Tanggal :
Nilai SPK/ Surat Perjanjian/ Kontrak : Rp. .......................................................................
(Terbilang) (..............................................................................)
2. Addendum (jika ada)
Nomor :
Tanggal :
Nilai Addendum (jika ada) : Rp. .................................................................................
(Terbilang) (.......................................................................................)
3. Nomor Berita Acara
Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan
Nomor : ..............................................................................
Tanggal : ..............................................................................
4. Dengan ini telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan....................................
Pasal1
PIHAK KEDUA MENYATAKAN kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk :
1. Pekerjaan : .........................................................................
(Konstruksi)
2. Dinas/Instansi : .........................................................................
3. DPA/DPPA- SKPD : .........................................................................
Pasal2
Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 berupa :
Pekerjaan (Konstruksi) : ..................................................................................

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan pekerjaan telah selesai, mengenai hal- hal
atau kekurangan akan diperbaiki dalam masa pemeliharaan sesuai hasil pemeriksaan Tim PHO dan
pekerjaan dinyatakan 100% (seratus persen).

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Tanjung Redeb,............................................

PT/CV................... PIHAK KESATU
 KUASA PENGGUNA/KUASA PENGGUNA ANGGARAN*)/PPK

(nama jelas) (nama jelas)

Jabatan NIP. .......................
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

BERITA ACARA SERAH TERIMA KEDUA PEKERJAAN

Nomor :
Program : ...................................................................................
Kegiatan : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Pada hari ini.................tanggal................bulan...................tahun......................, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : ......................................................................
Jabatan : (Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran*/PPK)
Alamat : ......................................................................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : ......................................................................
Jabatan : (Direktur/Kuasa Direktur)
Alamat : ......................................................................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan :

Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat berdasarkan :

1. SPK/ Surat Perjanjian/ Kontrak
Nomor :
Tanggal :
Nilai SPK/ Surat Perjanjian/ Kontrak : Rp. .......................................................................
(Terbilang) (..............................................................................)
2. Addendum (jika ada)
Nomor :
Tanggal :
Nilai Addendum (jika ada) : Rp. .................................................................................
(Terbilang) (.......................................................................................)
3. Nomor Berita Acara
Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan
Nomor : ..............................................................................
Tanggal : ..............................................................................
4. Dengan ini telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan....................................
Pasal1
PIHAK KEDUA MENYATAKAN kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk :
1. Pekerjaan : .........................................................................
(Konstruksi)
2. Dinas/Instansi : .........................................................................
3. DPA/DPPA- SKPD : .........................................................................
Pasal2
Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 berupa :
Pekerjaan (Konstruksi) : ..................................................................................

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan pekerjaan telah selesai, mengenai hal- hal
atau kekurangan akan diperbaiki dalam masa pemeliharaan sesuai hasil pemeriksaan Tim PHO dan
pekerjaan dinyatakan 100% (seratus persen).

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Tanjung Redeb,............................................

PT/CV................... PIHAK KESATU
 KUASA PENGGUNA/KUASA PENGGUNA ANGGARAN*)/PPK

(nama jelas) (nama jelas)

Jabatan NIP. .......................
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

Nomor : Tanjung Redeb,

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Persetujuan Tambah Yth. Kepala BPKAD selaku PPKD
Uang Persediaan
di-
tempat

Dengan ini kami menyampaikan bahwa uang persediaan (UP) yang ada pada
SKPD...............................tidak mencukupi untuk membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan.
Adapun Uang Persediaan yang ada pada SKPD kami saat ini adalah sebagai berikut :
1. Jumlah Uang Persediaan Rp. ...............................................................
2. Jumlah Penggunaan Uang Persediaan Rp. ...............................................................
Sisa Uang Persediaan Rp. ...............................................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengajukan Permohonan Persetujuan Tambahan Uang
Persediaan (SPM-TU) sebesar Rp. ....................................yang akan digunakan untuk membiayai
kegiatan: ..................................................dengan rincian penggunaan sebagaiman daftar rincian
penggunaan dana terlampir.
Demikian permohonan persetujuan tambahan uang persediaan (SPM-TU) ini kami sampaikan dan
terima kasih.

Pengguna Anggaran

Nama Lengkap
NIP. ................