SAWERIGADING JL. Durian 1 No. 34 A Tanjung Redeb, Kab. Berau Telp. 081346255637
SURAT PESANAN NARKOTIKA
No.
Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama : apt. Muhammad Akbar, S.Farm Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab No. SIPA :
Mengajukan pesanan narkotika kepada;
Nama Industri/PBF : Alamat : No. Telp :
Jenis Narkotika yang dipesan;
Bentuk dan No Satua Nama Obat Zat Aktif Kekuatan Jumlah Ket . n Sediaan 1. 2. 3.
Obat narkotika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan;
Nama Apotek : Apotek Sawerigading Alamat Lengkap : Jl. Durian 1 No. 34 A, Tanjung Redeb, Kabupaten Berau, Kalimantan Timur No. SIA : Tanjung Redeb, 2022 Pemesan Keterangan: Surat Pesanan narkotika dibuat hanya untuk 1 jenis narkotika Surat pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
Apt. Muhammad Akbar, S.Farm
No. SIPA APOTEK SAWERIGADING JL. Durian 1 No. 34 A Tanjung Redeb, Kab. Berau Telp. 081346255637
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
No.
Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama : apt. Muhammad Akbar, S.Farm Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab No. SIPA :
Mengajukan pesanan psikotropika kepada;
Nama Industri/PBF : Alamat : No. Telp :
Jenis Narkotika yang dipesan;
Bentuk dan No Satua Nama Obat Zat Aktif Kekuatan Jumlah Ket . n Sediaan 1. 2. 3. 4.
Obat psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan;
Nama Apotek : Apotek Sawerigading Alamat Lengkap : Jl. Durian 1 No. 34 A, Tanjung Redeb, Kabupaten Berau, Kalimantan Timur No. SIA : Tanjung Redeb, 2022 Pemesan Keterangan: Surat pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap