Anda di halaman 1dari 2

APOTEK

SAWERIGADING
JL. Durian 1 No. 34 A Tanjung Redeb, Kab. Berau
Telp. 081346255637

SURAT PESANAN NARKOTIKA


No.

Yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama : apt. Muhammad Akbar, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA :

Mengajukan pesanan narkotika kepada;


Nama Industri/PBF :
Alamat :
No. Telp :

Jenis Narkotika yang dipesan;


Bentuk dan
No Satua
Nama Obat Zat Aktif Kekuatan Jumlah Ket
. n
Sediaan
1.
2.
3.

Obat narkotika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan;


Nama Apotek : Apotek Sawerigading
Alamat Lengkap : Jl. Durian 1 No. 34 A, Tanjung Redeb, Kabupaten Berau, Kalimantan
Timur
No. SIA :
Tanjung Redeb, 2022
Pemesan
Keterangan:
Surat Pesanan narkotika dibuat hanya untuk 1 jenis narkotika
Surat pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap

Apt. Muhammad Akbar, S.Farm


No. SIPA
APOTEK
SAWERIGADING
JL. Durian 1 No. 34 A Tanjung Redeb, Kab. Berau
Telp. 081346255637

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama : apt. Muhammad Akbar, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA :

Mengajukan pesanan psikotropika kepada;


Nama Industri/PBF :
Alamat :
No. Telp :

Jenis Narkotika yang dipesan;


Bentuk dan
No Satua
Nama Obat Zat Aktif Kekuatan Jumlah Ket
. n
Sediaan
1.
2.
3.
4.

Obat psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan;


Nama Apotek : Apotek Sawerigading
Alamat Lengkap : Jl. Durian 1 No. 34 A, Tanjung Redeb, Kabupaten Berau, Kalimantan
Timur
No. SIA :
Tanjung Redeb, 2022
Pemesan
Keterangan:
Surat pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap

Apt. Muhammad Akbar, S.Farm


No. SIPA

Anda mungkin juga menyukai