Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

(TERMIN I/II/III)
Nomor :
Tanggal :

PEKERJAAN : ............................................
NILAI : ............................................
PENYEDIA : ............................................
ALAMAT : ............................................

A.     ADMINISTRASI PROYEK

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN
1 Berita Acara Quitzet
2 Laporan Harian
3 laporan Mingguan
4 Time Schedule
5 Back Up Data
6 As Build Drawing
7 Foto Dokumentasi yang diambil
setiap tahapan kemajuan pelaksanaan
konstruksi
8 Buku Direksi/ Tamu
9 Kontrak dan/ atau Addendum Kontrak (Bila Ada)
10 Jaminan Pelaksanaan
11 Kondisi Lapangan
12 Papan Nama Proyek
13 Bukti Setor Jamsostek
14 ...........................................................dst

A. TEST LABORAT :

B. FISIK PEKERJAAN :

C. SARAN :
D. REKOMENDASI :

Penyedia, Pejabat
PT/CV Pembuat Komitmen

dr. Jusram …...........................

Direktur NIP.
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil pekerjaan
Nomor : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................

PEKERJAAN :........................................................................
NOMOR KONTRAK :........................................................................
NILAI :........................................................................
PENYEDIA :........................................................................
ALAMAT :........................................................................

HASIL PEMERIKSAAN
KETERANGAN
NO NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME
ADA
1
2 .................................................................(dst)

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

PT/CV

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Jabatan NIP
KETERANGAN
TIDAK ADA
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
(TERMIN I/II/III)
Nomor :
Tanggal :

PEKERJAAN :
NOMOR KONTRAK :
NILAI :
PENYEDIA :
ALAMAT :

HASIL PEMERIKSAAN
URAIAN PEKERJAAN Hasil Pemeriksaan Keterangan
NO
(sesuaikan kontrak) Memenuhi tidak memenuhi
1 Laporan Akhir
2 Gambar Teknis
3 Rencana Kerja dan Syarat (Spesifikasi Teknis)
4 Rencana Anggaran Biaya
5 Bill Of Quantity
6 Daftar Analisa
7 .............................................................dst

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

(PT/CV)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Jabatan NIP

Tim teknis (bila ada)

1…..........................
2…..........................
Keterangan
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
(TERMIN I/II/III)
Nomor :
Tanggal :

PEKERJAAN :
NOMOR KONTRAK :
NILAI :
PENYEDIA :
ALAMAT :

HASIL PEMERIKSAAN
Uraian Pekerjaan Hasil Pemeriksaan
NO Keterangan
(sesuaikan Kontrak) Memenuhi Tidak memenuhi
1 Laporan Akhir Tahap Pengawasan
2 Laporan Kemajuan Pekerjaan
3 ...................................................dst

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

PT/CV

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Jabatan NIP

Tim Teknis (bila ada)

1. …...........................
2. …...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

SURAT KETERANGAN PENGAJUAN SPM-TU

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Tambahan Uang (SPM-TU) yang kami ajukan
sebesar Rp..............................(terbilang ) untuk keperluan SKPD................................Tahun
Anggaran..................., dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah tambahan
uang digunakan untuk keperluan sebagai berikut :
Kode Rekening
No. Urut Uraian Jumlah
Program/Kegiatan

JUMLAH

Waktu Pelaksanaan Kegiatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-TU SKPD

Tanjung Redeb,
Pengguna Anggaran

Nama Lengkap
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI
Jalan Pulau Panjang No. 276 Kode Pos. 77311 Telp (0554) 21098 Fax. 21098
Website : rsuddrabdulrivai.co.id / E-Mail : rsudrabdulrivai@gmail.com
TANJUNG REDEB

SURAT PERSETUJUAN PENGAJUAN TU

Nomor :

Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Pengguna Anggaran SKPD ...........................Nomor

.................tanggal.............pada prinsipnya kami dapat menyetujui pengajuan SPM-TU pada SKPD
Saudara dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian rencana penggunaan yang disetujui adalah :

Program : Kegiatan/Sub Kegiatan Waktu Pelaksanaan

Kode Rekening
No. Uraian Jumlah
(Rincian Obyek)

JUMLAH Rp.

Terbilang :

2. Tambahan uang tersebut dipergunakan untuk keperluan khusus guna membiayai kegiatan
yang tidak dapat ditunda /mendesak.
3. Dalam hal dana tambahan uang yang tidak habis digunakan dalam 1 (satu) bulan, maka sisa
tambahan uang disetor ke rekening kas umum daerah.

Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi dan dimanfaatkan sebagaimana

mestinya, terima kasih.

kepala BPKAD
Selaku PPKD

Nama Lengkap
NIP