DOKUMEN COMPOUNDING

INSTALASI FARMASI
UPTD RSUD DEPATI HAMZAH PANGKALPINANG
Unit:
Pencatatan Obat Racikan No.
Tanggal : Apoteker Praktek: Juru Racik :

Nama Pasien : Nama Prescriber:

Alamat & Contact Person Pasien : Alamat & Contact Person Prescriber:

Nama Obat dan Kekuatan:

Formula Standard dan Sumber:

Pengecekan Dosis dan Pustaka:

TTD Juru Resep

TTD Apoteker
Perhitungan Farmaseutik:

Nama Juru Resep

Nama Apoteker
 DOKUMEN COMPOUNDING Produk Formulasi (Racikan)
INSTALASI FARMASI Bentuk sediaan yang disiapkan:
Jumlah :
UPTD RSUD DEPATI HAMZAH PANGKALPINANG Kemasan :

Unit: Nama Bahan No. Batch Jumlah Diserahkan oleh Dicek oleh
1 2 3 4 5
Pencatatan Obat Racikan No.
Tanggal : Apoteker Praktek: Juru Racik :

Nama Pasien : Nama Prescriber:

Alamat & Contact Person Pasien : Alamat & Contact Person Prescriber:

Nama Obat dan Kekuatan:

Formula Standard dan Sumber:

Pengecekan Dosis dan Pustaka:

Catatan: Label:

TTD Juru Resep

TTD Apoteker
Perhitungan Farmaseutik:

Nama Juru Resep

Nama Apoteker
 DOKUMEN COMPOUNDING
APOTEK OPEN 24
SIA: 032/SIA/DMPTSP&NAKER/XII/2017
Jl. Batin Tikal Pasar Pagi No.166 Kel. Batin Tikal Kec. Taman Sari Pangkalpinang
Pencatatan Obat Racikan No.
Produk Formulasi (Racikan)
Tanggal : Apoteker Praktek: Juru Racik :
Bentuk sediaan yang disiapkan:
Jumlah :
Kemasan :
Nama Pasien : Nama Prescriber:
Nama No. Batch Jumlah Diserahkan oleh Dicek oleh
Bahan
Alamat & Contact Person Pasien : Alamat & Contact Person Prescriber:
1 2 3 4 5

Nama Obat dan Kekuatan:

Formula Standard dan Sumber:

Pengecekan Dosis dan Pustaka:

Catatan: Label:

TTD Juru Resep

TTD Apoteker
Perhitungan Farmaseutik:

Nama Juru Resep

Nama Apoteker

Produk Formulasi (Racikan)

Bentuk sediaan yang disiapkan:
Jumlah :
Kemasan : Jl. Soekarno Hatta Pangkalpinang
Unit:
Nama Bahan No. Batch Jumlah Diserahkan oleh Dicek oleh Pencatatan Obat Racikan No.
1 2 3 4 5 Tanggal : Apoteker Praktek: Juru Racik :

Nama Pasien : Nama Prescriber:

Alamat & Contact Person Pasien : Alamat & Contact Person Prescriber:

Nama Obat dan Kekuatan:

Catatan: Label: Formula Standard dan Sumber:

Pengecekan Dosis dan Pustaka:

TTD Juru Resep

TTD Apoteker
Perhitungan Farmaseutik:

Nama Juru Resep

Nama Apoteker

Produk Formulasi (Racikan)

Bentuk sediaan yang disiapkan:
Jumlah :
DOKUMEN COMPOUNDING
INSTALASI FARMASI Kemasan :
RSUD DEPATI HAMZAH
 Nama Bahan No. Batch Jumlah Diserahkan oleh Dicek oleh
1 2 3 4 5

Catatan: Label: