JURNAL PRAKTIKUM FARMASETIKA DASAR

SKRINING ADMINISTRASI
(berilah tanda pada kolom ADA/TIDAK ADA sesuai preskripsi di atas)

KOMPONEN ADA TIDAK KOMPONEN ADA TIDAK

Nama Dokter Jumlah obat
Alamat Aturan Pakai
No telp Dokter Paraf
Surat ijin Kerja Dokter Tanda Tangan Dokter
Tempat Nama Pasien
Tanggal resep Umur
Nama obat Berat Badan pasien
Narkotika Alamat

PERHITUNGAN DOSIS

Nama Obat Dosis pada preskripsi Dosis dari pustaka Kesimpulan

(sertakan (cantumkan pustaka
perhitungannya) dan halamanya)

SKRINING FARMASETIK

1
 Permasalahan Farmasetik Penyelesaian

RENCANA PEMBUATAN
Pemerian Bahan :

Rencana Penimbangan

No. Bahan Penimbangan (Sertakan perhitungannya)

2
TAHAPAN PEMBUATAN (tuliskan dengan terperinci, lengkap dengan jumlah yang ditimbang /
diukur )

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

12. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

WADAH :

3
ETIKET : (Putih/Biru)

Apotek Widya Mandala

Jl. Dinoyo 44 Surabaya Telp (031)5678478
Apoteker : ____________________________
SIK : _________________________________

KOCOK TIDAK BOLEH DIULANG TANPA Tanggal kadaluarsa :

DAHULU RESEP DOKTER

ASPEK PENILAIAN (DIISI OLEH ASISTEN)

No Komponen penilaian Menunjukan Tidak Menunjukan

Kompetensi Kompetensi
1. Kemampuan membaca preskripsi

2. Kemampuan menghitung dosis

3. Kemampuan menghitung bahan yang akan

digunakan
4. Kemampuan merancang cara pembuatan

5. Kemampuan menimbang

6. Kemampuan melakukan compounding

7. Kemampuan menuliskan etiket/label

8. Menjaga kebersihan proses

9. Menyerahkan sediaan sesuai dengan yang

seharusnya
10. Melakukan compounding sesuai waktu yang
tersedia (1 resep maksimal 45 menit)

CATATAN LAIN ( diisi asisten yang bertugas)

PERSETUJUAN ASISTEN

KOCOK
4
DAHULU
 Obat ini Menyebabkan Mengantuk.
Jangan mengendarai kendaraan
TIDAK BOLEH DIULANG TANPA bermotor atau menjalankan mesin
RESEP DOKTER

Tanggal kadaluarsa :
HARUS DENGAN RESEP
DOKTER

Apotek Widya Mandala

Jl. Dinoyo 44 Surabaya Telp (031)5678478
Apoteker : ____________________________
SIK : _________________________________

Apotek Widya Mandala

Jl. Dinoyo 44 Surabaya Telp (031)5678478
Apoteker : ____________________________
SIK : _________________________________

Etiket, Copy resep dab label tambahan

5
 Apotek Widya Mandala
Jl. Dinoyo 44 Surabaya Telp (031)5678478
Apoteker : _______________________
SIK : ___________________

COPY RESEP

P.C.C
stempel

Apotek Widya Mandala