PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
Jalan Mawar No. 03 Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb-Kab. Berau
Telepon ( 0554 ) Fax 22676
Tanjung Redeb

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN / BARANG

Nomor : 440 / / BAPP / Yankes-II / II / 2022

Pada hari ini, tanggal , bulan , tahun , yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : `
Jabatan :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa telah melaksanakan :
a. Kegiatan :
b. Sub. Kegiatan :
c. Pekerjaan :
d. Kode Rekening :
e. Instansi :
f. Dokumen Pelaksanaan (DPA) / Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran ( DPPA )
- Nomor :
- Tanggal :
g. SPK / Surat Perjanjian / Kontrak
- Nomor :
- Tanggal :
h. Nilai SPK / Surat Perjanjian / Kontrak :
Terbilang :
i. Addendum (jika ada)
- Nomor :
- Tanggal :
j. Nilai Addendum (jika ada) :
Terbilang : ( ……………………………. )
k. Jangka Waktu Pelaksanaan :
- Tanggal Mulai dan Tgl Selesai :
- Tanggal Selesai :
2. Bobot prestasi pelaksanaan pekerjaan sampai saat ini telah selesai 100%, mengenai hal-hal kekurangan
pada pekerjaan ini telah dianggap tidak ada.

Demikian Berita Acara Selesai Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Redeb,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU