KualaKapuas, 21 Oktober 2022

Nomor : 21 /CV-KIC/KPS/X/2022 Kepada :

Lampiran : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Bidang Cipta Karya DPUPRPKP
Pekerjaan. Kab. Kapuas TA. 2022
Di -
Kuala Kapuas

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : Nomor :
056/670/SPK/CK/VII/PUPRPKP’2022 Tanggal 05 Juli 2022 yang telah
dipercayakan kepada Perusahaan Kami CV. ODAYAS NUSANTARA Pusat Kuala
Kapuas untuk melaksanakan pekerjaan pada :

Pekerjaan : Pembangunan/Peningkatan Jalan Di Rt.04 A Kel. Palingkau

Baru Kec. Kapuas Murung
Lokasi : Kelurahan Palingkau Baru, Kec. Kapuas Murung

Maka bersama ini kami mohon kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
agar kiranya dalam waktu dekat dapat diadakan pemeriksaan ke Pekerjaan
tersebut diatas berhubung pelaksanaan Pekerjaan telah selesai 100% (Seratus
Persen) dikerjakan dan siap untuk diserah terimakan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
CV. ODAYAS NUSANTARA
Pusat Kuala Kapuas,

HADY KUSNADIE .HB

Direktur

Tembusan Disampaikan Kepada Yth :

1. PPTK Pekerjaan Bidang Cipta Karya Kab. Kapuas
2. Pengawas Teknis Kegiatan Bidang Cipta Karya kab. Kapuas
3. Arsip
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 056/ /BA-STHP/CK/X/PUPRPKP’2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : HADY KUSNADIE .HB
Jabatan : Direktur CV. ODAYAS NUSANTARA Pusat Kuala Kapuas
Alamat : Jl. Tambun Bungai Gg. V No. 13 Selat Dalam, Kuala Kapuas

Bertindak sebagai Penyedia Barang Pekerjaan Pembangunan/Peningkatan Jalan Di Rt.04 A Kel.

Palingkau Baru Kec. Kapuas Murung, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : JONNIE, ST.,MM
NIP : 19740105 200604 1 016
Jabatan : PPK Bidang Cipta Karya Dinas PUPRPKP Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Tambun Bungai No. 29 Kuala Kapuas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pekerjaan Pembangunan/Peningkatan Jalan Di Rt.04 A Kel.

Palingkau Baru Kec. Kapuas Murung, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan
Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Kapuas Nomor :
600/567/PUPRPKP’2022 tanggal 15 Maret 2022 tentang Surat Keputusan Perubahan Pertama
Atas Penunjukan/Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK) di Lingkungan Bidang Cipta Karya Dinas PUPRPKP Kabupaten Kapuas Tahun
Anggaran 2022, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK KESATU menyerahkan hasil Pekerjaan Pembangunan/Peningkatan Jalan Di Rt.04 A Kel.
Palingkau Baru Kec. Kapuas Murung, kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah melakukan
pemeriksaan dan menerima hasil pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU berdasarkan :
Surat Permohonan : 21 /CV-ON/KPS/X/2022, Tanggal 21 Oktober 2022
Nomor KONTRAK : 056/670/SPK/CK/VII/PUPRPKP’2022
Tanggal KONTRAK : 05 Juli 2022
Program : Program Pengembangan Permukiman.
Kegiatan : Penyelenggaraan Infrastruktur Pada Permukiman Di Kawasan Strategis
Daerah Kabupaten/Kota
Spesifikasi/ Kesesuaian
No Nama Pekerjaan Banyaknya Jenis Sesuai Tidak Ket
1 Pembangunan/Peningkatan P = 100 m Jalan
√ -- Lengkap
Jalan Di Rt.04 A Kel. L = 1,47 - Cor Beton
Palingkau Baru Kec. Kapuas 2,2 m
Murung

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kuala Kapuas, tanggal bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen CV. ODAYAS NUSANTARA
(PPK), Pusat Kuala Kapuas,

JONNIE, ST.,MM HADY KUSNADIE .HB

NIP. 19740105 200604 1 016 Direktur
Lampiran :
Nomor : 056/ /BA-STHP/CK/IX/PUPRPKP’2022
Tanggal : 24 Oktober 2022
Tentang : Berita Acara Serah Hasil Terima Pekerjaan Pembangunan/Peningkatan
Jalan Di Rt.04 A Kel. Palingkau Baru Kec. Kapuas Murung.

DOKUMEN ADMINISTRASI PEKERJAAN

Pemeriksaan
No Kelengkapan Administrasi
Ada
1 Dokumen KONTRAK
a. Surat Perjanjian Kerja (KONTRAK)
b. Addendum Kontrak (Bila Ada)
c. Tambah Kurang Pekerjaan (MC0) (Bila Ada)
2 Dokumen Pengendalian KONTRAK
a. Gambar Kerja Rencana
b. Gambar Kerja Terlaksana
c. Laporan Harian Pekerjaan
d. Laporan Mingguan Pekerjaan
e. Laporan Bulanan Pekerjaan
f. Back Up Data
g. Foto Visual Pekerjaan
h. Retribusi Galian C (Bila Ada)
i. Berita Acara Pengetesan Pipa (Bila Ada)
j. Uji Quality Kontrol (Bila Ada)
k. Job Mix Formula (Bila Ada)
Hasil
Keterangan
Tdk
Ada
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Tidak Ada
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Tidak Ada
√ Tidak Ada
√ Tidak Ada

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen CV. ODAYAS NUSANTARA
(PPK), Pusat Kuala Kapuas,

JONNIE, ST.,MM HADY KUSNADIE .HB

NIP. 19740105 200604 1 016 Direktur
 BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 056/ /BA-PHP/CK/IX/PUPRPKP’2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : JONNIE, ST.,MM
NIP : 19740105 200604 1 016
Jabatan : PPK Bidang Cipta Karya Dinas PUPRPKP Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Tambun Bungai No. 29 Kuala Kapuas

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pekerjaan Pembangunan/Peningkatan Jalan Di Rt.04 A Kel.

Palingkau Baru Kec. Kapuas Murung, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan
Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Kapuas Nomor :
600/567/PUPRPKP’2022 tanggal 15 Maret 2022 tentang Surat Keputusan Perubahan Pertama
Atas Penunjukan/Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK) di Lingkungan Bidang Cipta Karya Dinas PUPRPKP Kabupaten Kapuas Tahun
Anggaran 2022, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : JONNIE, ST.,MM
NIP : 19740105 200604 1 016
Jabatan : Kepala Bidang Cipta Karya Dinas PUPRPKP Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Tambun Bungai No. 29 Kuala Kapuas

Bertindak sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas PUPRPKP Kabupaten Kapuas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas pada Bidang Cipta Karya Dinas PUPRPKP Kabupaten
Kapuas Tahun Anggaran 2022 selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK KESATU menyerahkan hasil Pekerjaan Pembangunan/Peningkatan Jalan Di Rt.04 A Kel.
Palingkau Baru Kec. Kapuas Murung, kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil
pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU berdasarkan :
Nomor Kontrak : 056/670/SPK/CK/VII/PUPRPKP’2022
Tanggal Kontrak : 05 Juli 2022
Berita Acara STHP : 056/ /BA-STHP/CK/IX/PUPRPKP’2022, Tgl. 24 Oktober 2022
Program : Program Pengembangan Permukiman.
Kegiatan : Penyelenggaraan Infrastruktur Pada Permukiman Di Kawasan Strategis Daerah
Kabupaten/Kota
No Nama Pekerjaan Banyaknya Harga Satuan Harga Total (Rp) Ket
(Rp)
1 Pembangunan/ Jalan Cor Beton
Peningkatan Jalan Di P = 100 m 99.450.000,00 99.450.000,00 Lengkap
Rt.04 A Kel. Palingkau L = 1,47 - 2,2 m
Baru Kec. Kapuas
Murung

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kuala Kapuas, tanggal bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
(KPA), (PPK),
 JONNIE, ST.,MM JONNIE, ST.,MM
NIP. 19740105 200604 1 016 NIP. 19740105 200604 1 016

Lampiran :
Nomor : 056/ /BA-PHP/CK/IX/PUPRPKP’2022
Tanggal : 24 Oktober 2022
Tentang : Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Pembangunan/Peningkatan
Jalan Di Rt.04 A Kel. Palingkau Baru Kec. Kapuas Murung.

DOKUMEN ADMINISTRASI PEKERJAAN

Pemeriksaan
No Kelengkapan Administrasi
Ada
1 Dokumen KONTRAK
a. Surat Perjanjian Kerja (KONTRAK)
b. Addendum Kontrak (Bila Ada)
c. Tambah Kurang Pekerjaan (MC0) (Bila Ada)
2 Dokumen Pengendalian KONTRAK
a. Gambar Kerja Rencana
b. Gambar Kerja Terlaksana
c. Laporan Harian Pekerjaan
d. Laporan Mingguan Pekerjaan
e. Laporan Bulanan Pekerjaan
f. Back Up Data
g. Foto Visual Pekerjaan
h. Retribusi Galian C (Bila Ada)
i. Berita Acara Pengetesan Pipa (Bila Ada)
j. Uji Quality Kontrol (Bila Ada)
k. Job Mix Formula (Bila Ada)
Hasil
Keterangan
Tdk
Ada
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Tidak Ada
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Lengkap
√ Tidak Ada
√ Tidak Ada
√ Tidak Ada

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
(KPA), (PPK),

JONNIE, ST.,MM JONNIE, ST.,MM

NIP. 19740105 200604 1 016 NIP. 19740105 200604 1 016
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 056/ /BA-STB/CK/IX/PUPRPKP’2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : JONNIE, ST.,MM
NIP : 19740105 200604 1 016
Jabatan : Kepala Bidang Cipta Karya Dinas PUPRPKP Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Tambun Bungai No. 29 Kuala Kapuas

Bertindak sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas PUPRPKP Kabupaten Kapuas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas pada Bidang Cipta Karya Dinas PUPRPKP Kabupaten
Kapuas Tahun Anggaran 2022, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. Nama : SIGIT SETYAWAN, SE.,MT
NIP : 19780514 200003 1 013
Jabatan : Pelaksana Pada Sekretariat Dinas PUPRPKP Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Tambun Bungai No. 29 Kuala Kapuas

Bertindak sebagai Pengurus Barang berdasarkan Keputusan Bupati Kapuas Nomor :

........./BPKAD TAHUN 2022 tanggal Januari 2022 tentang Penunjukan Pejabat Penatausahaan
Pengguna Barang, Pengurus Barang Pengguna dan pengurus barang pembantu di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Dinas PUPRPKP Kabupaten Kapuas Tahun Anggaran 2022, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK KESATU menyerahkan hasil Pekerjaan Pembangunan/Peningkatan Jalan Di Rt.04 A Kel.
Palingkau Baru Kec. Kapuas Murung, kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil
pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU berdasarkan :
Nomor SPK : 056/670/SPK/CK/VII/PUPRPKP’2022
Tanggal SPK : 05 Juli 2022
BA-PHP : 056/ /BA-PHP/CK/IX/PUPRPKP’2022, Tgl. 24 Oktober 2022
Program : Program Pengembangan Permukiman.
Kegiatan : Penyelenggaraan Infrastruktur Pada Permukiman Di Kawasan Strategis Daerah
Kabupaten/Kota
Banyaknya Harga Satuan Harga Total (Rp)
No Nama Pekerjaan Ket
(Rp)

1 Pembangunan/ Jalan Cor Beton

Peningkatan Jalan Di P = 100 m 99.450.000,00 99.450.000,00 Lengkap
Rt.04 A Kel. Palingkau L = 1,47 - 2,2 m
Baru Kec. Kapuas
Murung

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kuala Kapuas, tanggal bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pengurus Barang pada Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas PUPRPKP Kab. Kapuas, (KPA),

SIGIT SETYAWAN, SE.,MT JONNIE, ST.,MM

NIP. 19780514 200003 1 013 NIP. 19740105 200604 1 016