PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG

PERUMAHAN, KAWASAN PEMUKIMAN, DAN PERTANAHAN.

PETUNJUK TEKNIS STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAKSANAAN PETUNJUK

/ TATA CARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN KELOMPOK
MASYARAKAT (POKMAS)

TA. 2022
 DAFTAR ISI

Contents
1. PENGERTIAN UMUM ........................................................................................... 2
2. DASAR HUKUM .................................................................................................. 2
3. TATA CARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
(POKMAS)................................................................................................................. 3
4. PERSYARATAN PENGURUS POKMAS ................................................................... 3
4.1 Ketua Pokmas ................................................................................................. 3
4.2 Bendahara ...................................................................................................... 3
4.3 Anggota Persiapan, Anggota Pelaksana dan Anggota Pengawas. .................................. 4
5. SUSUNAN ORGANISASI DAN TUGAS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS). ......... 4
5.1 Tugas Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS)...................................................... 4
5.2 Bendahara Mempunyai tugas : ............................................................................ 5
5.3 Tim Persiapan/Anggota : ................................................................................... 5
5.4 Tim Pelaksanaan/Anggota : ................................................................................ 6
5.5 Tim Pengawasan/Anggota : ................................................................................ 7
 PETUNJUK / TATA CARA
PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA/KELURAHAN DAN ATAU SEBUTAN LAINNYA

1. PENGERTIAN UMUM
Kelompok Masyarakat (pokmas) dibentuk untuk melaksanakan kegiatan dengan
swakelola type 4 di lingkungan Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan Provinsi Riau dimana pelaksanaannya dibiayai
dari sumber dana APBD Provinsi Riau Tahun 2022. Kelompok Masyarakat dipilih
secara Musyawarah oleh Masyarakat Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya dan
selanjutnya ditetapkan dengan Surat Keputusan oleh Lurah, Kepala Desa atau sebutan
lainnya. Kelompok Masyarakat adalah orang yang dinilai mampu oleh masyarakat
dalam melaksanakan pekerjaan Pembangunan Rumah Layak Huni (RLH) Dan PSU
rumah Ibadah secara swakelola dan harus mempertanggungjawabkan baik secara fisik
maupun administrasi pelaporan keuangan sesuai dengan ketentuan/perundang-
undangan yang berlaku.

2. DASAR HUKUM
1. Peraturan Presiden Nomor : 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
2. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor : 3 Tahun
2021 Tentang Pedoman Swakelola;
3. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 56 tahun 2015 Tentang Perubahan Ketiga atas
Peraturan Gubernur Riau Nomor : 55 tahun 2010 Tentang Sistem dan Prosedur
Pengelolaan Keuangan Daerah Provinsi Riau
4. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 62 tahun 2018 Tentang Pedoman Belanja Bantuan
Keuangan Kepada Kabupaten/Kota yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Riau;
5. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 21 tahun 2019 tentang Pembangunan dan
Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni menjadi Rumah Layak Huni;
6. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 2 Tahun 2022 tentang Pedoman Belanja Hibah dan
Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah;
3. TATA CARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN KELOMPOK
MASYARAKAT (POKMAS)
Proses pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS) dilakukan dengan tahapan
sebagai berikut :
a. Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) dilakukan melalui Musyawarah
Pemerintah Desa dengan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa (LPMD) beserta
Badan Pengawas Desa (BPD).
b. Menyiapkan Berita Acara, Notulen Rapat, Absensi, Dokumentasi hasil Pemilihan
Ketua dan Bendahara Kelompok Masyarakat (POKMAS).
c. Mengukuhkan Ketua dan Bendahara Kelompok Masyarakat (POKMAS) sesuai
dengan Surat Keputusan Lurah,Kepala Desa atau sebutan lainnya.
d. Pokmas terpilih menyiapkan Struktur organisasi kepengurusan.
e. Pokmas terpilih menyusun anggaran dasar (AD) Anggaran Rumah Tangga (ART)
f. Pokmas terpilih mempunyai kemampuan untuk menyediakan atau mengerjakan
barang/jasa sejenis yang diswakelolakan.
g. Kelompok Masyarakat (POKMAS) terpilih membentuk Anggota Persiapan,
Pelaksana, Pengawas Swakelola.

4. PERSYARATAN PENGURUS POKMAS

4.1 Ketua Pokmas

a. Jujur dan dapat dipercaya.
b. Umur minimal 30 tahun dan maksimal 50 tahun.
c. Bertempat tinggal/Berdomisili di Desa setempat minimal 5 Tahun.
d. Diutamakan Dari unsur Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM D/K).
e. Mempunyai cukup waktu untuk melaksanakan tugas.
f. Mengerti tentang pekerjaan bangunan rumah dan mandiri.
g. Mempunyai kepedulian terhadap pembangunan Desa/Lurah atau sebutan
lainnya.
h. Dapat bekerjasama dengan baik didalam kepengurusan maupun disemua
kalangan khususnya dengan pemangku kepentingan Pembangunan Rumah
Layak Huni (RLH) pada umumnya.

4.2 Bendahara
a. Jujur, bertanggung jawab dan dapat dipercaya.
b. Umur minimal 30 tahun dan maksimal 50 tahun.
c. Bertempat tinggal/Berdomisili di Desa setempat minimal 5 Tahun.
d. Diutamakan Dari unsur Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM D/K).
e. Mempunyai cukup waktu untuk melaksanakan tugas dan mandiri.
f. Mampu mengendalikan diri.
g. Bisa membaca, menulis dan berhitung.
 h. Mengerti dengan masalah, administrasi keuangan.
i. Dapat bekerjasama dengan ketua dan semua Anggota khususnya. dan pemangku
kepentingan Pembangunan Rumah Layak Huni (RLH) pada umumnya.

4.3 Anggota Persiapan, Anggota Pelaksana dan Anggota Pengawas.

a. Jujur dan dapat dipercaya.
b. Umur minimal 20 tahun dan maksimal 50 tahun.
c. Bertempat tinggal/Berdomisili di Desa setempat Mempunyai cukup waktu untuk
melaksanakan tugas
d. Mengetahui tentang peta desa serta peduli terhadap pembangunan desa
e. Sabar dan mampu mengendalikan diri
f. Menghargai pendapat orang lain dan tidak memihak kepada kelompok tertentu
g. Diterima dan dihargai oleh semua kalangan masyarakat
h. Bisa membaca, menulis dan berhitung
i. Mempunyai kemampuan dan mengerti tentang pembangunan Rumah Layak
Huni (RLH).
j. Dapat bekerjasama dengan semua Anggota.

5. SUSUNAN ORGANISASI DAN TUGAS KELOMPOK MASYARAKAT

(POKMAS).
Susunan Pokmas terdiri dari Ketua, Bendahara, Anggota Persiapan, Pelaksana,
Pengawas

5.1 Tugas Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS).

a. Menandatangani dan mentaati pakta integritas.
b. Menyelenggarakan musyawarah dalam rangka menyusun Rencana Kerja.
c. Melaksanakan kegiatan sesuai rencana kerja.
d. Membuka rekening bantuan belanja langsung barang dan jasa (rekening harus
dengan dua nama antara Ketua dan Bendahara Kelompok Masyarakat
(POKMAS) pada Bank Riau Kepri.
e. Menjamin dan memfasilitasi terlaksananya transparansi kegiatan.
f. Menandatangani kontrak swakelola antara ketua POKMAS dengan Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) dengan menyampaikan RAB berdasarkan gambar
dan daftar kuantitas Barang serta melampirkan berita acara musyawarah,
notulen rapat, daftar hadir dan Dokumentasi.
g. Melakukan pengajuan pencairan dana kepada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
melalui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) dengan melampirkan Berita
Acara Hasil Pelaksanaan, Laporan Penggunaan Dana, Kwitansi, Faktur,
Fotocopy buku rekening tabungan Bank Riau Kepri Atas nama Pokmas (telah
dilegalisir) serta foto dokumentasi pelaksanaan.
h. Memonitor pelaksanaan kegiatan fisik harian.
 i. Menyelenggarakan rembug warga untuk membahas kemajuan dan permasalahan
didalam pelaksanaan sesuai dengan kebutuhan.
j. Menyampaikan laporan pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan,
penggunaan anggaran, kemajuan pelaksanaan kegiatan dan hasil akhir kepada
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK).
k. Menandatangani Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) setiap
melaksanakan pencairan dana.
l. Dalam pelaksanaan tugasnya dibantu oleh Konsultan Pendamping

5.2 Bendahara Mempunyai tugas :

a. Mengelola Keuangan kegiatan pembangunan Rumah Layak Huni ditingkat
Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya.
b. Menyusun laporan pencairan dana dan pengelolaan dana.
c. Melakukan pembayaran sesuai kwitansi pengajuan kebutuhan pelaksanaan
pembangunan Rumah Layak Huni (RLH) ditingkat Kelurahan/Desa atau sebutan
lainnya.
d. Menyusun pertanggungjawaban laporan keuangan sesuai pelaksanaan dan
Membuat rincian penggunaan dana (Kwitansi dan Faktur) yang ditandatangani
oleh ketua Pokmas sesuai pelaksanaan dan tahapan kegiatan untuk disampaikan
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK) sebagai lampiran dalam pengajuan pencairan anggaran tahap
berikutnya.
e. Dalam pelaksanaan tugasnya dibantu oleh konsultan Pendamping.

5.3 Tim Persiapan/Anggota :

a. Melakukan reviu atas RKK yaitu menyesuaikan RKK perencanaan Swakelola
dengan anggaran yang tercantum dalam DPA;
b. Menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan
c. Menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure) yang
akan dilaksanakan;
d. Merinci jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output dengan ketentuan:
1) Menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan
swakelola; dan/atau
2) Menetapkan jadwal pelaksanaan swakelola berdasarkan kebutuhan dalam
RKK, termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang diperlukan.
e. Menyusun detail rencana kebutuhan dan biaya:
1) Gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang, tukang);
2) Biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila
diperlukan); dan/atau
 f. Menyusun rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya bulanan dan/atau
biaya mingguan yang tidak melampaui Pagu Anggaran yang telah ditetapkan
dalam dokumen anggaran;
g. Menyusun rencana penyerapan biaya mingguan dan biaya bulanan;
h. Menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan yang dilaksanakan dengan pengadaan melalui penyedia;
i. Menyusun dokumen persiapan untuk kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui
Penyedia yang dilaksanakan dengan kontrak terpisah, yang meliputi: HPS,
rancangan kontrak, dan spesifikasi teknis/RKK.
j. Dalam Pelaksanaannya dibantu oleh Konsultan Pendamping.

5.4 Tim Pelaksanaan/Anggota :

Anggota pelaksana melaksanakan Swakelola sesuai dengan jadwal dan tahapan
pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output berdasarkan Kontrak Swakelola yang
telah disepakati. Pelaksanaan Swakelola memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

3.7.1.1.1 Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan spesifikasi teknis/RKK yang telah

ditetapkan oleh PPK;

3.7.1.1.2 Pengajuan kebutuhan tenaga teknis, tenaga kerja, peralatan dan material/bahan
sesuai dengan rencana kegiatan.

3.7.1.1.3 Penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan material/bahan sesuai

dengan jadwal pelaksanaan;

3.7.1.1.4 Menyusun laporan penerimaan dan penggunaan tenaga kerja, (tenaga teknis,
tenaga terampil atau tenaga pendukung), sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan;

3.7.1.1.5 Menyusun laporan swakelola yang memuat hasil kegiatan tentang capaian
realisasifisik, realisasi keuangan, evaluasi kegiatan (hambatan dan rencana
tindak lanjut) disertai dengan dokumentasi kegiatan Swakelola.

3.7.1.1.6 Kelompok Masyarakat pelaksana swakelola dilarang mengalihkan pekerjaan

utama kepada pihak lain.

3.7.1.1.7 PPK melakukan pembayaran pelaksanaan Swakelola sesuai dengan kesepakatan

yang tercantum dalam Kontrak Swakelola sesuai dengan ketentuan dalam
peraturan perundang-undangan.

3.7.1.1.8 Penyerahan Hasil Pekerjaan Swakelola Dalam hal barang/jasa hasil pengadaan
melalui Swakelola akan dihibahkan kepada Penerima Bantuan Rumah Layak
Huni (RLH), maka proses serah terima sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

3.7.1.1.9 Dalam Pelaksanaannya dibantu oleh Konsultan Pendamping.

 5.5 Tim Pengawasan/Anggota :
Anggota Pengawas melaksanakan tugas pengawasan administrasi, teknis, dan
keuangan sejak persiapan, pelaksanaan dan penyerahan hasil pekerjaan yang
meliputi:

a. Verifikasi administrasi dan dokumentasi;

b. Pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk mengetahui

realisasi fisik meliputi:
1. Pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
2. Pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan; dan
3. Pengawasan pengadaan Barang/Jasa (jika ada)

c. Pengawasan tertib administrasi keuangan. Berdasarkan hasil pengawasan,

Anggota Pengawas melakukan evaluasi Swakelola. Apabila dalam hasil
evaluasi ditemukan penyimpangan, Anggota pengawas melaporkan dan
memberikan rekomendasi kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
melalui ketua Pokmas sehingga Anggota persiapan atau Anggota pelaksana
dapat segera mengambil tindakan korektif

d. Dalam Pelaksanaannya dibantu oleh konsultan Pendamping

Lampiran (Sebagai contoh)

I. Format SK Kepengurusan POKMAS
II. Format Daftar Kepengurusan POKMAS
III. Format Berita Acara Musyawarah Pembentukan POKMAS
IV. Format Notulen Rapat
V. Format Daftar Hadir
VI. Format Pakta Integritas Kepala Desa/Lurah
VII. Format Pakta Integritas Penerima Bantuan
VIII. Format Pakta Integritas Ketua POKMAS
IX. Format Dokumentasi Pembentukan POKMAS
X. Format Contoh Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
 LAMPIRAN I

KOP LURAH/DESA ATAU SEBUTAN LAINNYA

KEPUTUSAN
LURAH/KEPALA DESA ATAU SEBUTAN LAINNYA ……………………….
NOMOR : ……………………… 2022
TENTANG
PENUNJUKAN DAN PENGANGKATAN KEPENGURUSAN KELOMPOK
MASYARAKAT (POKMAS) TAHUN 2022

DESA/KELURAHAN ATAU SEBUTAN LAINNYA ............. KECAMATAN ……..

KABUPATEN …………..PROVINSI RIAU

Menimbang : a. Bahwa untuk kepentingan pelaksanaan program Program Perumahan

dan Kawasan Permukiman dan/atau Program Pengembangan
Perumahan kegiatan Pembangunan Rumah Layak Huni Tahun
Anggaran 2022 dipandang perlu untuk menetapkan Kelompok
Masyarakat (POKMAS) di Kelurahan/Desa atau sebutan
lainnya.................Kecamatan .....................................,
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
(a) di atas perlu menetapkan keputusan Lurah/ Kepala Desa atau
sebutan lainnya ............... tentang penunjukan dan Pengangkatan
kepengurusan Kelompok Masyarakat (POKMAS) dan
keanggotaannya.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor : 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor : 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola;
3. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 56 tahun 2015 tentang Perubahan
ketiga atas Peraturan Gubernur Riau Nomor : 55 Tahun 2010 tentang
Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah Provinsi Riau
4. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 62 Tahun 2018 tentang Pedoman
Belanja Bantuan Keuangan Kepada Kabupaten/Kota yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau;
5. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 21 tahun 2019 tentang
Pembangunan dan Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni menjadi
Rumah Layak Huni;
6. Peraturan Gubernur Riau Nomor : 2 Tahun 2022 tentang Pedoman
 Belanja Hibah dan Belanja bantuan Sosial yang bersunber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk dan Mengangkat kepengurusan Kelompok Masyarakat
(POKMAS) Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya ……………
Kecamatan ……. untuk melaksanakan Pembangunan Rumah Layak
Huni dengan pola swakelola type IV oleh Kelompok Masyarakat.

Kedua : Ketua POKMAS mempunyai tugas :

1. Menandatangani dan mentaati pakta integritas.
2. Menyelenggarakan musyawarah dalam rangka menyusun Rencana
Kerja.
3. Melaksanakan kegiatan sesuai rencana kerja.
4. Membuka rekening bantuan belanja langsung barang dan jasa
(rekening harus dengan dua nama antara Ketua dan Bendahara
Kelompok Masyarakat (POKMAS) pada Bank Riau Kepri.
5. Menjamin dan memfasilitasi terlaksananya transparansi kegiatan.
6. Menandatangani kontrak swakelola antara ketua POKMAS dengan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dengan menyampaikan RAB
berdasarkan gambar dan daftar kuantitas Barang serta melampirkan
berita acara musyawarah, notulen rapat, daftar hadir dan
Dokumentasi.
7. Melakukan pengajuan pencairan dana kepada Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) melalui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
dengan melampirkan Berita Acara Hasil Pelaksanaan, Laporan
Penggunaan Dana, Kwitansi, Faktur, Fotocopy buku rekening
tabungan Bank Riau Kepri Atas nama Pokmas (telah dilegalisir) serta
foto dokumentasi pelaksanaan.
8. Memonitor pelaksanaan kegiatan fisik harian.
9. Menyelenggarakan rembug warga untuk membahas kemajuan dan
permasalahan didalam pelaksanaan sesuai dengan kebutuhan.
10. Menyampaikan laporan pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan,
penggunaan anggaran, kemajuan pelaksanaan kegiatan dan hasil
akhir kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK).
11. Menandatangani Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) setiap
melaksanakan pencairan dana.
12. Dalam pelaksanaan tugasnya dibantu oleh Konsultan Pendamping.
 Bendahara Mempunyai tugas :
1. Mengelola Keuangan kegiatan pembangunan Rumah Layak Huni
ditingkat Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya.
2. Menyusun laporan pencairan dana dan pengelolaan dana.
3. Melakukan pembayaran sesuai kwitansi pengajuan kebutuhan
pelaksanaan pembangunan Rumah Layak Huni (RLH) ditingkat
Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya.
4. Menyusun pertanggungjawaban laporan keuangan sesuai
pelaksanaan dan Membuat rincian penggunaan dana (Kwitansi dan
Faktur) yang ditandatangani oleh ketua Pokmas sesuai pelaksanaan
dan tahapan kegiatan untuk disampaikan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) melalui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) sebagai lampiran dalam pengajuan pencairan anggaran
tahap berikutnya.
5. Dalam pelaksanaan tugasnya dibantu oleh konsultan Pendamping

Tim Persiapan/Anggota :
1. Melakukan reviu atas RKK yaitu menyesuaikan RKK perencanaan
Swakelola dengan anggaran yang tercantum dalam DPA;
2. Menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan
kegiatan
3. Menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown
structure) yang akan dilaksanakan;
4. Merinci jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output dengan
ketentuan:
5. Menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan
swakelola; dan/atau
6. Menetapkan jadwal pelaksanaan swakelola berdasarkan kebutuhan
dalam RKK, termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang
diperlukan.
7. Menyusun detail rencana kebutuhan dan biaya:

3.7.1.1.9.1.1 Gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang,
tukang), honor narasumber;

3.7.1.1.9.1.2 Biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila

diperlukan); dan/atau
8. Menyusun rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya
bulanan dan/atau biaya mingguan yang tidak melampaui Pagu
Anggaran yang telah ditetapkan dalam dokumen anggaran;
 9. Menyusun rencana penyerapan biaya mingguan dan biaya bulanan;
10.Menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana
prasarana/peralatan dan material/bahan yang dilaksanakan dengan
pengadaan melalui penyedia;
11.Menyusun dokumen persiapan untuk kebutuhan Pengadaan
Barang/Jasa melalui Penyedia yang dilaksanakan dengan kontrak
terpisah, yang meliputi: HPS, rancangan kontrak, dan spesifikasi
teknis/RKK.
12. Dalam Pelaksanaannya dibantu oleh konsultan Pendamping.

Tim Pelaksanaan/Anggota :
Anggota pelaksana melaksanakan Swakelola sesuai dengan jadwal dan tahapan
pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output berdasarkan Kontrak Swakelola yang
telah disepakati. Pelaksanaan Swakelola memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan spesifikasi teknis/RKKyang telah
ditetapkan oleh PPK;
b. Pengajuan kebutuhan tenaga teknis, tenaga kerja, peralatan danmaterial/bahan
sesuai dengan rencana kegiatan.
c. Penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan danmaterial/bahan sesuai
dengan jadwal pelaksanaan;
d. Menyusun laporan penerimaan dan penggunaan tenaga kerja,(tenaga teknis,
tenaga terampil atau tenaga pendukung), sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan;
e. Menyusun laporan swakelola yang memuat hasil kegiatan tentang capaian
realisasifisik, realisasi keuangan, evaluasi kegiatan (hambatan dan rencana
tindak lanjut) disertai dengan dokumentasi kegiatan Swakelola.
f. Kelompok Masyarakat pelaksana swakelola dilarang mengalihkan pekerjaan
utama kepada pihak lain.
g. PPK melakukan pembayaran pelaksanaan Swakelola sesuai dengan
kesepakatan yang tercantum dalam Kontrak Swakelola sesuai dengan
ketentuan dalam peraturan perundang-undangan.
h. Penyerahan Hasil Pekerjaan Swakelola Dalam hal barang/jasa hasil pengadaan
melalui Swakelola akan dihibahkan kepada Penerima Bantuan Rumah Layak
Huni (RLH), maka proses serah terima sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
B. Dalam Pelaksanaannya dibantu oleh konsultan Pendamping.
 Tim Pengawasan/Anggota :
Anggota Pengawas melaksanakan tugas pengawasan administrasi, teknis, dan
keuangan sejak persiapan, pelaksanaan dan penyerahan hasil pekerjaan yang
meliputi:

a. Verifikasi administrasi dan dokumentasi;

b. Pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk mengetahui

realisasi fisik meliputi:
1. Pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
2. Pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan; dan
3. Pengawasan pengadaan Barang/Jasa (jika ada).

c. Pengawasan tertib administrasi keuangan. Berdasarkan hasil pengawasan,

Anggota Pengawas melakukan evaluasi Swakelola. Apabila dalam hasil
evaluasi ditemukan penyimpangan, Anggota pengawas melaporkan dan
memberikan rekomendasi kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
melalui ketua Pokmas sehingga Anggota persiapan atau Anggota pelaksana
dapat segera mengambil tindakan korektif

d. Dalam Pelaksanaannya dibantu oleh konsultan Pendamping

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS)

bertanggung jawab kepada PA/KPA/PPK atas terlaksananya
Pembangunan Rumah Layak Huni sesuai dengan syarat dan ketentuan
yang telah ditetapkan.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan
perbaikan sebagai mana mestinya dengan ketentuan bahwa keputusan ini
dapat berubah jika personil yang telah ditunjuk mendapat halangan dan
tidak dapat mejalankan tugas dan tanggung jawab yang telah dibebankan
kepadanya dan setiap perubahan harus berdasarkan keputusan masyarakat
melalui hasil musyawarah.

Ditetapkan di : .........................
Pada Tanggal : ..........................

Lurah/Kepala Desa atau sebutan lainnya

.........................

........................................................

Tembusan disampaikan Kpd Yth:

1. Bupati /Walikota ....................
2. Camat …………….
3. Pertinggal.
 LAMPIRAN II

Lampiran : Keputusan Lurah/Kepala Desa atau Sebutan Lainnya........

Nomor : .......
Tanggal : .......
DAFTAR KEPENGURUSAN POKMAS
No. Nama Jabatan Dalam Anggota Ket.
I POKMAS
.................. Ketua POKMAS
.................. Bendahara POKMAS
II PERSIAPAN
.................. Anggota
III PELAKSANAAN
.................. Anggota
IV PENGAWASAN
.................. Anggota

Kelurahan/Desa atau Sebutan Lainnya...........

.........................
 LAMPIRAN III

BERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN POKMAS

No. /MUDES/ …. /2022

Pada hari ini …..……………… Tanggal …….................... bulan …………………………

Tahun Dua ribu dua puluh dua telah diadakan musyawarah pembentukan Kelompok
Msyarakat (POKMAS) untuk Pemilihan Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan,
Pelaksana, Pengawas adalah :
Musyawarah diselenggarakan pada Pukul …....….WIB s/d ……..…WIB.........Bertempat di
………………………………. , Desa/kelurahan …………………….Kecamatan ............
Rapat dihadiri oleh : …. ........Orang (Daftar hadir terlampir)
Unsur Pimpinan rapat Lurah/Kepala Desa atau sebutan lainnya .............................:
Pemimpin Rapat : ................................... Jabatan : .......................................
Sekretaris / Notulis : ……………………......Jabatan : ……………............……
Berdasarkan hasil musyawarah disepakati dan diputuskan nama – nama yang akan duduk
didalam kepengurusan POKMAS sebagai berikut :
1. Ketua Pokmas : ..................................
2. Bendahara : ...................................
3. Anggota Persiapan : ...................................
: ...................................
4. Anggota Pelaksana : ...................................
: ...................................
5. Anggota Pengawas : ...................................
:...................................

Perolehan suara dari hasil musyawarah desa dari nama-nama yang diusulkan :
1. Ketua : ...................................................
2. Bendahara : ...................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Disetujui oleh : Dibuat oleh,

Lurah /Kepala Desa atau sebutan lainnya Sekretaris
…………………… ………………………

(…………………………….) (…………………………….)
 LAMPIRAN IV

NOTULEN RAPAT
PEMBENTUKAN POKMAS KELURAHAN/DESA/KEPENGHULUAN ..............

Hari / Tanggal : ...............................................................................................

Pukul : ...............................................................................................
Acara : ...............................................................................................
Tempat : ...............................................................................................

I. PESERTA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN POKMAS:

1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................
4. .................................................................................................................
5. (Daftar hadir terlampir) dilengkapi dengan foto dokumentasi.

II. AGENDA RAPAT

Pembentukan kepengurusan POKMAS kegiatan pembangunan Rumah Layak Huni
Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya .............Kecamatan .................2022

III. ISI PEMBAHASAN

1. Menyusun tata cara Pemilihan Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan,
Pelaksana, Pengawas
2. Penetapan calon Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan, Pelaksana,
Pengawas
3. Menyiapkan Administrasi surat keputusan Lurah/Kepala Desa/Penghulu........
Kec................tentang Penetapan Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan,
Pelaksana, Pengawas
Musyawarah Desa ini ditutup oleh. ............................................................
Desa………..............……, ………..........……2022
Dibuat oleh
Notulen Rapat

( ................................................ )
 LAMPIRAN V

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH KELURAHAN/DESA/KEPENGHULUAN.....................

Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :

NO N A M A ALAMAT TANDA
TANGAN

Desa,………......…………….2022

(................................................)
 LAMPIRAN VI

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................
Alamat : ...................
Jabatan : Lurah/Kepala Desa/Kepenghuluan..............................
Bertindak untuk dan atas nama : Masyarakat Kelurahan/Desa/Kepenghuluan............
...........................................................

Dalam rangka pembentukan pemilihan kepengurusan Kelompok Masyarakat (POKMAS)

Kelurahan/Desa/Kepenghuluan.................................................................................dengan pola
swakelola oleh kelompok masyarakat, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan (PPTK) apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana belanja
langsung, belanja barang dan jasa ini;
3. Tidak akan mengalihkan pelaksanaan pembangunan Rumah Layak Huni (RLH) kepada
pihak lain;
4. Akan melaksanakan pembentukan/pemilihan kepengurusan POKMAS sesuai dengan
Petunjuk Standar Oprasional dan mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor : 62 Tahun
2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Riau Nomor : 35 Tahun 2017
Tentang Pedoman Belanja Bantuan Keuangan Kepada Kabupaten/Kota yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku;
5. Akan melakukan pengawasan pelaksanaan pekerjaan pembangunan Rumah Layak Huni
(RLH) yang dilaksanakan oleh POKMAS yang telah tunjuk.
6. Apabila saya melanggar atau tidak melaksanakan yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Undang-Undang yang
berlaku.

Tempat, ...........................2022
Lurah/Kepala Desa/Kepenghuluan.............
(materai 10.000 / ttd)

____________________
 LAMPIRAN VII

PAKTA INTEGRITAS
Nomor : ..............................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................
Pekerjaan : ..................
Alamat : ..................
Bertindak untuk dan atas nama : Penerima Bantuan Pembangunan Rumah Layak Huni
(RTLH) 2022 Provinsi Riau.
Dalam rangka pemberian Bantuan Keuangan dari Pemerintah Daerah, dengan ini menyatakan
bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan (PPTK) apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana belanja
langsung, belanja barang dan jasa ini;
3. Tidak akan mengalihkan pelaksanaan pembangunan Rumah Layak Huni (RLH) kepada
pihak lain;
4. Akan melaksanakan pembentukan/pemilihan kepengurusan POKMAS sesuai dengan
Petunjuk Standar Oprasional dan mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor : 62 Tahun
2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Riau Nomor : 35 Tahun 2017
Tentang Pedoman Belanja Bantuan Keuangan Kepada Kabupaten/Kota yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku;
5. Apabila saya melanggar atau tidak melaksanakan yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Undang-Undang yang
berlaku.

Pekanbaru, ...................................2022

Penerima Bantuan

(materai 10.000 / ttd)

________________________
 LAMPIRAN VIII

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................
Alamat : .........................
Jabatan : Ketua POKMAS ...........
Bertindak untuk dan atas nama : Masyarakat Kelurahan/Desa/Kepenghuluan...............
.......................................................................
1. Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pembangunan Rumah Layak Huni (RLH) Provinsi
Riau dibiayai dari dana Bantuan keuangan Khusus Provinsi Riau, dengan ini
menyatakan bahwa saya : Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan (PPTK) apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana belanja
langsung, belanja barang dan jasa ini;
3. Tidak akan mengalihkan pelaksanaan Pembangunan Rumah Layak Huni (RLH) kepada
pihak lain;
4. Akan melaksanakan pembentukan/pemilihan kepengurusan POKMAS sesuai dengan
Petunjuk Standar Oprasional dan mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor : 62 Tahun
2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Riau Nomor : 35 Tahun 2017
Tentang Pedoman Belanja Bantuan Keuangan Kepada Kabupaten/Kota yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku;
5. Apabila saya melanggar atau tidak melaksanakan yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Undang-Undang yang
berlaku.

Pekanbaru,.........................2022
Ketua POKMAS
Kelurahan/Desa/Kepenghuluan...............

(materai / ttd)

_______________________
 LAMPIRAN IX

DOKUMENTASI
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KETUA POKMAS, BENDAHARA, ANGGOTA
PERSIAPAN, PELAKSANA, PENGAWAS

Kelurahan/Desa /Kepenghuluan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

(...............................................................................................................)

(...............................................................................................................)

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DENGAN
 LAMPIRAN X

CONTOH
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA
(PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
DENGAN
PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH LAYAK HUNI (RLH)
TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR : ….…..(PIHAK PERTAMA)
………………….(PIHAK KEDUA)

Pada hari ini …………. tanggal ………………. bulan…………….tahun Dua ribu dua puluh
dua yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (di isi dengan nama PA)

NIP : (di isi dengan NIP PA)
Pangkat : (di isi dengan Pangkat PA)
Jabatan : sebagai PA BKK
Unit Kerja : diisi unit kerja PA Kab/Kota

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota berdasarkan
ketentuan Peraturan Gubernur Riau Nomor : 62 Tahun 2018 Tentang Perubahan atas Peraturan
Gubernur Riau Nomor : 18 Tahun 2017 Tentang Pedoman belanja Bantuan Keuangan Kepada
Kabupaten/Kota yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau,
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : (diisi dengan nama penerima RLH)

Nomor KTP : (diisi dengan nomer ktp penerima RLH)
Pekerjaan : (diisi dengan pekerjaan penerima RLH)
Alamat : (diisi dengan alamat penerima RLH)
yang bertindak untuk dan atas nama yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah berupa barang/jasa
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JUMLAH, JENIS DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa barang dengan
rincian sebagai berikut :

No. Jenis Barang Jumlah

1 Rumah Layak Huni (RLH) 1 Unit
(2) PIHAK KEDUA menyatakan menerima hibah barang dari PIHAK PERTAMA, dalam
kondisi Baru dan/atau telah diperbaiki oleh PIHAK PERTAMA, lengkap dan sesuai
spesifikasi teknis jenis barang.
(3) Hibah barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk pembangunan
rumah layak huni sesuai dengan rencana penggunaan belanja hibah pada proposal yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini.
Pasal 2
PENYALURAN DAN PENGGUNAAN HIBAH

(1) Penyaluran hibah yang berupa barang bersumber dari PIHAK PERTAMA dilakukan
dengan Berita Acara Serah Terima Barang.

(2) Untuk penyaluran hibah sebagaimana dimaksud pada Ayat (1), PIHAK KEDUA
Mengajukan Permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan melampirkan :
a. NPHD,
b. Berita Acara Serah Terima Barang.
(3) Hibah sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 ayat (1) disalurkan melalui pemindahtanganan
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK KEDUA setelah menerima penyaluran hibah dari PIHAK PERTAMA, segera
menggunakan dan/atau memanfaatkan sesuai Rencana Penggunaan Hibah pada proposal
sesuai peraturan Perundang-undangan.
(5) PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan barang yang telah diterima kepada pihak lain.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh baik secara formal dan materil atas
penggunaan dan/atau pemanfaatan barang dari PIHAK PERTAMA dengan berpedoman
pada Rencana Penggunaan Pengguna Hibah Barang atau Proposal sesuai peraturan
perundang-undangan.
(2) PIHAK KEDUA Membuat dan menyampaikan laporan Penggunaan Hibah Berupa barang
kepada Bupati/Walikota melalui SKPD terkait disertai dokumen Berita Acara pada saat
Serah Terima Barang dan Surat Pernyataan Tanggungjawab yang menyatakan bahwa
belanja hibah berupa Barang yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) Menyerahkan barang apabila syarat-syarat telah dilengkapi berkas pengajuan penyaluran
hibah barang oleh PIHAK KEDUA.
(2) Menunda penyerahan hibah barang apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi
persyaratan yang ditetapkan.
(3) Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan/pemanfaatan hibah barang
tersebut.

Pasal 5
SANKSI

PIHAK KEDUA yang melanggar Pasal 2 Ayat (5) dapat dikenakan sanksi administratif
berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian penyaluran hibah atau sanksi lain sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 6
LAIN-LAIN

(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama
dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS…………………. MASYARAKAT PENERIMA
…………………………………………… BANTUAN

Materai -----------------------------------------
----------------------
6000 NIP. ……………………