PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
JL. A Yani No. 62 Kesamben Telepon (0342) 331533
BLITAR

KEPUTUSAN KEPALA DESA KESAMBEN

NOMOR: / /409.104.16/SK/2018

TENTANG

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA (POKJA) KELURAHAN/ DESA

SEHAT DESA KESAMBEN
KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN BLITAR TAHUN 2018-2020

KEPALA DESA KESAMBEN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menyongsong terwujudnya Kabupaten

Blitar Sehat, menerapkan pembangunan berwawasan
kesehatan melalui Pendekatan Kabupaten Sehat akan
memberikan dampak yang luas bagi kesehatan dan
kesejahteraan masyarakat baik di Kabupaten, Kecamatan
maupun di Kelurahan/ Desa;
b. Bahwa untuk mewujudkan Kabupaten Sehat tersebut butir
“a” diperlukan Pokja Kelurahan/ Desa Sehat di Kelurahan/
Desa Kesamben Kecamatan Kesamben Kabupaten Blitar
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Kelurahan /
Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional;
5. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Undang-Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang
Perimbangan, Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah;
 7. Peraturan Pemerintahan Nomor 58 tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Negara;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 569 tahun 2007;
9. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 42 Tahun
2002 tentang Pelaksanaan APBN;
10. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Jasa
Pemerintahan Sebagaimana diubah terakhir kali dengan
Keputusan Presiden Nomor 8 Tahun 2006;

Memperhatikan : 1. Peraturan bersama Menteri dalam Negeri dan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2005,
Nomor: 1138/Menkes/PB/VIII/2005, tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kabupaten/ Kota Sehat;
2. Keputusan Bupati Blitar Nomor 188/407/KPTS/2013 tahun
2013 tentang Tim Pembina Teknis Kabupaten Sehat;
3. Surat Badan Perencanaan Daerah Provinsi Jawa Timur
tertanggal 15 Desember 2008, Nomor
630/73334/201.4/2008 perihal penyelenggaraan Program
Kabupaten/ Kota Sehat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Pokja Desa Sehat di Desa Kesamben Kecamatan
Kesamben Kabupaten Blitar dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tersebut dalam lampiran ini

KEDUA : Pokja dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini

merupakan suatu wadah bagi masyarakat untuk menyalurkan
aspirasinya dan berpartisipasi turut menentukan arah, prioritas,
perencaan pembangunan wilayahnya yang mengintegrasikan
sebagai aspek (Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
 Pemerintahan Daerah dan Undang-Undang Nomor 33 tahun 2004
tentang Perimbangan, Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah), sehingga dapat mewujudkan wilayah yang aman,
nyaman, bersih dan sehat untuk dihuni oleh warganya.

KETIGA : Tugas, wewenang dan tanggungjawab pengurus dalam susunan

kepengurusan sebagaimana tersebut dalam Diktum PERTAMA
Keputusan ini, adalah sebagai berikut :

1. Tugas, Wewenang, dan Tanggungjawab Penasehat

a. Memberikan masukan terhadap segala kebijaksaan,
kegiatan organisasi;
b. Memelihara dan menjamin hubungan yang konsultif dengan
Lembaga Instansi- Instansi yang terkait;
c. Dalam menjalankan tugasnya, Penasehat dapat
berkonsultasi dengan Tim Pebina Teknis;
2. Tugas, Wewenang, dan Tanggungjawab Penasehat
a. Sebagai Penanggungjawab tertinggi atas kelangsungan
hidup/operasional organisasi;
b. Bertanggungjawab atas jalannya organisasi;
c. Bertindak keluar untuk dan atas nama organisasi;
d. Memimpin rapat, seperti : Rapat Koordinasi, Rapat
Pengurus Harian, dan Rapat-rapat yang diperlukan;
e. Memelihara dan menjamin hubungan yang kostruktif
dengan Pokja Kelurahan/ Desa, Instansi-Instansi dan
Lembaga terkait;
f. Mengambil Keputusan dan Kebijaksanaan berdasarkan
rapat yang yang langsung dipimpin oleh Ketua;
g. Rapat dalam menjalankan tugasnya, ketua rapat dapat
berkonsultsi dengan Tim Pembina Teknis;
h. Bilamana berhalangan, ketua bisa menunjuk secara tertulis
kepada salah satu atau beberapa wakil ketua sesuai
dengan bidangnya untuk mewakili;
i. Bersama dengan Sekretaris/ Wakil Sekretaris bertindak
untuk dan atas nama organisasi dalam menandatangani
surat-surat;
j. Bersama dengan Bendahara/ Wakil Bendahara
 bertanggungjawab dalam hal keuangan;
k. Menyampaikan pandangan-pandangan kepada Pleno, Tim
Pembina Teknis dan Instansi/ Lembaga terkait.
3. Tugas dan Tanggungjawab Wakil Ketua
a. Wakil Ketua memiliki tugas dan wewenang serta
bertanggungjawab mengkoordinir beberapa program/
bidang;
b. Bertanggungjawab mengkoordinasikan pelaksanaan
program kerja dari bidang- bidang/ program-program yang
dipimpinnya;
c. Memonitor/ mengevaluasi hasil-hasil pelaksanaan program
kerja dari bidang-bidang/ program-program yang
dikoordinirnya;
d. Melaporkan hasil-hasil pelaksanaan kegiatan dari bidang-
bidang/ program-program yang dibawah koordinasinya
Ketua;
e. Menyampaikan pandangan-pandangannya kepada Ketua
dan Tim Pembina Teknis sesuai bidangnya;
f. Memberikan usulan dan masukan sebagai bahan
pertimbangan kepada ketua sesuai dengan bidangnya;
g. Mewakili dan melaksanakan tugas-tugas Ketua atas dasar
penunjukkan tertulis bilamana Ketua berhalangan.
4. Tugas dan Tanggungjawab Sekretaris
a. Bertanggungjawab terhadap seluruh kegiatan administrasi
dan kesekretariatan organisasi;
b. Bersama-sama Ketua atau Wakil Ketua bertindak untuk dan
atas nama organisasi menandatangani surat-surat yang
berkaitan dengan kepentingan organisasi;
c. Bersama-sama dengan Bendahara atau Wakil Bendahara
menyusun dan menetapkan anggaran belanja organisasi;
d. Bersama-sama dengan Bendahara atau Wakil Bendahara
menandatangani pengeluaran anggaran rutin dan istidental
organisasi;
e. Melaporkan kegiatan kesekretariatan yang bersifat
administratif kepada Ketua secara periodik;
f. Mewakili dan melaksanakan tugas tertulis dari ketua;
g. Mendampingi Ketua/ Wakil Ketua dalam memimpin rapat-
 rapat;
h. Mengkoordinasikan rapat-rapat dan pertemuan organisasi;
i. Membina dan mengkoordinasikan kesekretariatan dalam
menjalankan aktifitas dan mendukung pelaksanaan program
kerja organisasi;
5. Tugas , Wewenang dan Tanggungjawab Wakil Sekretaris
a. Mewakili dan melaksaksanakan tugas tertulis Ketua;
b. Mewakili dan melaksanakan tugas serta wewenang yang
telah dilimpahkan oleh Sekretaris;
c. Bersama Ketua atau Wakil Ketua menandatangani surat-
surat keluar yang berkaitan dengan kegiatan organisasi.
d. Memberikan masukan dan dukungan dalam menetapkan
program kerja yang berkaitan dengan teknis pelaksanaan
kegiatan organisasi;
e. Bertanggungjawab kepada Sekretaris dan Ketua;
6. Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab Bendahara
a. Melakukan perencanaan, pelaksanaan pengawasan dan
pengendalian keuangan organisasi;
b. Bersama dengan Ketua/ Wakil Ketua mengusahakan
terpenuhinya kebutuhan anggaran belanja organisasi
melalui penggalian sumber dana yang halal dan tidak
mengikat;
c. Mengelola keuangan organisasi serta
mempertanggungjawabkan kepada Ketua;
d. Bertanggungjawab atas teknis administrasi pengelolaan
keuangan organisasi;
e. Dalam melaksanakan tugasnya bendahara dibantu oleh
wakil bendahara;
f. Bersama dengan Sekretaris menandatangani pengeluaran
anggaran rutin dan istidental organisasi;
g. Bilamana berhalangan Bendahara dapat melimpahkan
tugas dan wewenangnya kepada Wakil Bendahara;
h. Bertanggungjawab kepada Ketua;
7. Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab Wakil Bendahara
a. Bersama Bendahara, Ketua, dan Wakil Ketua mengadakan
penghimpunan keuangan organisasi melalui penggalian
sumber-sumber dana yang halal dan tidak mengikat;
b. Bersama dengan Bendahara dan Sekretaris/ Wakil
 Sekretaris menandatangani dan menetapkan anggaran
program kegiatan organisasi;
c. Bersama-sama Sekretaris/ Wakil Sekretaris
menandatangani pengeluaran anggaran kegiatan
organisasi;
d. Membantu bendahara dalam mengelola dan menyusun
keuangan organisasi;
e. Mewakili dan melaksanakan tugas tertulis Bendahara;
f. Bertanggungjawab kepada Bendahara dan Ketua;
8. Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab Koordinator Bidang/
Program
a. Bersama Bendahara, Ketua, dan Wakil Ketua mengadakan
penghimpunan keuangan organisasi melalui penggalian
sumber-sumber dana yang halal dan tidak mengikat;
b. Menjabarkan Program kerja berorganisasi;
c. Membuat perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan
kegiatan dari bidang/ Program yang bersangkutan;
d. Melakukan koordinasi dengan Ketua/ Wakil Ketua berkaitan
dengan program kerja bidang/ program masing-masing
dalam bidang perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan
kegiatan;
e. Melakukan koordinasi dengan pengurus harian dalam
menyusun rencana kegiatan dan anggaran kegiatan dari
bidang/ program masing- masing;
f. Bersama pengurus harian menetapkan dan
menandatangani program kegiatan dan anggaran kegiatan
dari program/ bidang masing-masing;
g. Menjalin kerjasamadengan berbagai pihak dalam rangka
melaksanakan kegiatan;
h. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan
kegiatan bidang/ programnya kepada Ketua dan Wakil
Ketua yang mengkoordinirnya;
i. Bertanggungjawab kepada Ketua dan Wakil Ketua yang
mengkoordinir bidang/program yang bersangkutan.

KEEMPAT Untuk melaksanakan fungsi dimaksud dalam Diktum KEDUA dan

Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab dimaksud dalam Diktum
 KETIGA keputusan ini, Pokja Kelurahan Sehat di Desa Kesamben
Kecamatan Kesamben Kabuoaten Blitar dapat berkoordinasi
dengan Tim Pembina Teknis Kabupaten dan Propinsi Jawa Timur

KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Kesamben
Pada tanggal : 02 Mei 2018
KEPALA DESA KESAMBEN

…………………………………..
NIP. ……………………………

LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA
 NOMOR :
TANGGAL : 02 Mei 2018

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA ( POKJA )

DESA SEHAT
DESA KESAMBEN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN BLITAR
TAHUN 2018-2020

NO. NAMA JABATAN DALAM JABATAN DALAM

FORUM MASYARAKAT

I PELINDUNG
PELINDUNG KEPALA DESA
II PENASEHAT
1. PENASEHAT I
2. PENASEHAT I
III PENGURUS HARIAN
1
2
3
4
IV KOORDINATOR PROGRAM
Kawasan Pemukiman Sarana
A.
dan Prasarana Sehat
1
2
3
B. Kawasan Pariwisata Sehat

C. Ketahanan Pangan dan Gizi

KEPALA DESA KESAMBEN

…………………………………..
NIP. ……………………………