KEPUTUSAN KEPALA LPK HIDAYATUL MUBTADI’IN

Nomor : 002/SK/PPHM/IV/2021

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA

KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LPK HIDAYATUL MUBTADI’IN DESA/KELURAHAN JAMBEARUM
KECAMATAN PATEBON KAB/KOTA KENDAL
TAHUN ANGGARAN 2021

Menimbang a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah

kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi dipandang
perlu membentuk Tim Pengelola pada Lingkungan LPK
Hidayatul Mubtadi’in Desa/Kelurahan Jambearum Kecamatan
Petebon Kab/Kota Kendal Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2021;
b. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,
hak dan kewajiban pengurus dan anggota Tim Pengelola pada
kegiatan pengelolaan sarana dan prasarana sanitasi.
Mengingat 1. Surat Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan
Kebudayaan Nomor R.578/SES/SID.00.01/06/2020 tanggal 16
Juni 2020 perihal Risalah Rapat Koordinasi Terbatas Tingkat
Menteri (RTM) terkait Kebijakan Afirmasi kepada Pendidikan
Keagamaan di Masa Pandemi COVID-19;
2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
173/PMK.05/2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga;
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola;
4. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2017 tentang
Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung;
5. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2020 tentang
Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui
Penyedia;
6. Peraturan Menteri PUPR Nomor 4 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik.
Memperhatikan Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Tentang Penetapan
Lokasi Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Sanitasi Di
Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) Tahun Anggaran (TA)
 2021 Tahap 1.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
Kesatu Membentuk Tim Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi, di
lingkungan Hidayatul Mubtadi’in Desa/Kelurahan Jambearum
Kecamatan Petebon Kab/Kota Kendal Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2021; dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Tim Pengelola Sarana dan Prasarana Sanitasi, di lingkungan LPK
sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini
bertugas:
1. Menyusun kebutuhan biaya operasi dan pemeliharaan serta
mengajukan kepada Pengurus LPK;
2. Mengoperasikan dan memelihara sarana fisik;
3. Mengontrol semua komponen dan saluran perpipaan secara
rutin;
4. Melakukan kampanye Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan
dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kendal
Pada tanggal : April 2021

Kepala LPK Hidayatul Mubtadi’in

KH. Abdul Rochim, S.Pd.I

Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Kementerian PUPR
2. Kepala BPPW Provinsi Jawa Tengah
3. Kepala Kanwil Agama Kabupaten Kendal
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
 BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM

Berkaitan dengan pelaksanaan program Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi

Tahun Anggaran 2021, di LPK Hidayatul Mubtadi’in, Desa/Kelurahan Jambearum,
Kecamatan Patebon, Kabupaten/Kota Kendal, Provinsi Jawa Tengah, maka pada :
Hari/Tanggal : April 2021
Pukul : WIB
Tempat : Ruang administrasi PP. Hidayatul Mubtadi’in

Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) dengan

penjelasan sebagai berikut:
1. Narasumber : Faela Sufah Jabatan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
2. Materi/topik : Hasil pelaksanaan kegiatan rembuk:
 Konfirmasi Kebutuhan Lahan,
 Pemilihan Teknologi,
 Penyusunan Perencanaan (Pembangunan Fisik;
Penguatan Kapasitas Kepala Tukang, Tukang,Operator
dan Pengguna; RAB dan DED; serta Pendampingan).
Dijelaskan secara singkat dan jelas.
3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil keputusan/ : disepakatinya Dokumen RKM diantaranya berisi ;
kesepakatan  Struktur Organisasi Tim Pelaksana yang telah disahkan
 Lokasi dan ketersediaan lahan
 Detailed Engineering Design (DED)
 Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S
 Rencana Kerja

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ..... April 2021

Ketua Tim Pelaksana Bendahara Tim Pelaksana

Fathul Ulum Muhanik

 Mengetahui:
Kepala LPK Tenaga Fasilitator Lapangan

KH. Abdul Rochim, S.Pd.I Faela Sufah

 TIM PELAKSANA
PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jln. Krt. Mertowijoyo Gg. Utama 01/05, Jambearum, Kecamatan Patebon, Kabupaten Kendal

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan April tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu bertempat di …………...….. LPK Hidayatul Mubtadi’in yang bertanda tangan
di bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari orang, dimana 1 orang
diantaranya adalah perempuan.
Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di
lingkungan LPK Hidayatul Mubtadi’in. Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus
selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa
yang jujur, transparan, adil dan akutabel.

Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :

No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim
1. Muhanik P Bendahara Tim Pelaksana sebagai Ketua
2. Qomaruddin L Sekretaris
3. Arif Mutowiffin L Anggota
*diisi sesuai kebutuhan
Kendal, April 2021

Mengetahui, TFL Kendal Pelaksana pembentukan Ketua Tim

Pelaksana LPK Hidayatul Mubtadi’in

Faela Sufah Fathul Ulum

 TIM PELAKSANA
PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jln. Krt. Mertowijoyo Gg. Utama 01/05, Jambearum, Kecamatan Patebon, Kabupaten Kendal

BERITA ACARA SURVEY PEMASOK / TOKO

Nomor : …………………………

Pada hari ini ……… tanggal ………bulan April tahun 2021, kami yang bertanda tangan
di bawah ini, Tim Pengadaan LPK Kelurahan/Desa Jambearum, Kecamatan Patebon,
Kabupaten Kendal, Provinsi Jawa Tengah, telah melakukan Survey Pemasok/Toko
untuk Pengadaan ……….......
Survey Pemasok/Toko akan digunakan pada Pembangunan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di Kelurahan/Desa Jambearum, Kecamatan Patebon,
Kabupaten/Kota Kendal, Provinsi Jawa Tengah.
Hasil Survey Harga dan Spesifikasi Teknis dibeberapa Pemasok/Toko adalah sebagai
berikut
Pemasok/Toko : ……………………………………
Nama Pemasok/Toko : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Harga Penawaran
No Nama Barang/Alat/Jasa Spesifikasi Keterangan
(Rp
(1) (2) (3) (4)
 Harga Penawaran
No Nama Barang/Alat/Jasa Spesifikasi Keterangan
(Rp

Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 1. 2.
2.
3 3. 4.
4

..........................., ..... ...................... .20.............

Ketua Tim Pelaksana

(…………………………………….)
 DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN

Program : Sarana Prasarana Sanitasi Cuci Tangan, Wudhu dan Mandi

Cuci Kakus (MCK) di Lingkungan Pendidikan Keagamaan
Pekerjaan : Pembangunan Bilik MCK Pria Dan Wanita
Tahun Anggaran : 2021

No Nama Barang/Alat/Jasa Satuan Harga Satuan

(1) (2) (3) (4)
I UPAH
1 Kepala Tukang Org / Hari
2 Tukang Batu Org / Hari
3 Tukang Kayu Org / Hari
4 Tukang Besi Org / Hari
5 Tukang Pipa Org / Hari
6 Tukang Las Org / Hari
7 Tukang Cat Org / Hari
8 Tukang Listrik Org / Hari
9 Pekerja Org / Hari
10 Mandor Org / Hari

II. BAHAN
A BAHAN BATU-BATUAN
1 Batu Kali M3
2 Pasir Pasang M3
3 Pasir Beton M3
4 Pasir Urug M3
5 Batu split M3
6 Batu Bata Bh
7 Batu Bata ekspos Bh
8 Keramik Ukuran 20 x 20 Doos
9 Keramik Ukuran 20 x 25 Doos
10 Logo PU stainless steel Bh
B BAHAN KAYU
1 Papan Bekisting M3
2 Kayu Kelas III M3
3 Tiang Perancah ( Dolken ) Btg
4 Minyak bekisting Liter
5 Bambu cerucuk Ø 15 cm panjang 600 cm Batang
6 Multiplek tebal 0,9 cm lembar
7 Formtie/penjaga jarak bekesting/spacer buah
C SEMEN
1 Semen Tiga Roda (40 Kg) Zak
2 Semen Warna ( 40 Kg ) Zak
3 Waterproofing cementitious Kg
D BAHAN BESI DAN KAWAT
1 Besi Beton panjang 12 meter dia 10 Kg
2 Besi Beton panjang 12 meter dia 8 Kg
3 Besi Beton panjang 12 meter dia 6 Kg
No Nama Barang/Alat/Jasa Satuan Harga Satuan
4 Profil besi Beton panjang 12 meter dia 16 Kg
5 Kawat Beton Kg
6 Profil besi siku Kg
7 Profil besi siku tebal 5mm bh
8 Profil besi hollow Kg
9 Paku Kg
10 Paku Seng Kg
11 Plat embaded (konekting rangka) bh
12 Kawat las bh
13 Stainless steel set
E BAHAN ATAP
1 Lem Kayu Lbr
2 Profil C.75.75 M'
3 Reng R.34 M'
4 Atap Spandek berpasir M2
5 Screw Cteks 12-4 x 50 bh
6 Screw Cteks 10 x 16 -16 bh
7 GRC plank tebal 10 mm lebar 10 cm panjang btg
2,4 m
F BAHAN CAT
1 Plamuur Kg
2 Amplas Lbr
3 Cat Menie (Minyak) Kg
4 Cat Dasar (Tembok) Kg
5 Cat Penutup (Minyak) Kg
6 Cat Penutup (Tembok dan Plafond) Kg
7 Pengencer/Minyak Cat Kg
G SANITER
1 Kloset Jongkok Bh
2 Kran Air dia 3/4" tipe tuas Bh
3 Head shower tanam Lengkap dengan kran bh
ganda
4 Tempat sabun bh
5 Saringan Floordrain 10x10 cm steinless steel Bh
H BAHAN PINTU
1 Pintu PVC Kamar Mandi Bh
I BAHAN LISTRIK
1 Pipa Listrik 5/8" btg
2 Tee Doos bh
3 L.Bow bh
4 Las Dop bh
5 Klem Pipa Listrik bh
6 Mangkok (Listrik) bh
7 Pipa PVC Dia 1/2" ( AW ) Btg
8 MCB bh
9 Box MCB bh
10 Lampu tempel plafond fitting plc + bohlam bh
11 Isolasi bh
No Nama Barang/Alat/Jasa Satuan Harga Satuan
12 Saklar (standar) bh
13 Kabel NYM 3x2,5 mm2 roll
J BAHAN PLAMBING
1 Pipa PVC Dia 4" ( Biasa/D ) Btg
2 Pipa PVC Dia 4" ( Biasa/D ) m
3 Pipa PVC tipe AW Ø 4" panjang 4 m m
4 Elbow PVC L 90 Derajat Diameter 4" Bh
5 Tee pipa PVC diameter 4” m
6 Socket Pipa PVC 4" m
7 Pipa PVC tipe AW Ø 3" panjang 4 m m
8 Pipa PVC tipe AW Ø 2" panjang 4 m m
9 Pipa PVC tipe AW Ø 1" panjang 4 m m
10 Pipa PVC AW 3/4" m
11 Lem Pipa PVC Bh
12 Sealtape Bh
13 Tangki air fiberglass 1000 liter bh
14 Pompa air 250 watt bh
15 Water level control bh
16 Stopkran bh
K IPAL
1 IPAL Komunal Pabrikasi kap. minimal 10 m3 Unit
 TIM PELAKSANA
PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jln. Krt. Mertowijoyo Gg. Utama 01/05, Jambearum, Kecamatan Patebon, Kabupaten Kendal

BERITA ACARA
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI CALON PEMASOK/TOKO
Nomor: …………………………

Pada hari ini ………tanggal ………bulan ………tahun ………bertempat di ………,

kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan LPK ……………
Kelurahan/Desa ……………, Kecamatan Kabupaten …………… Provinsi ……………
telah melakukan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap Hasil Survey Pemasok/Toko untuk
Pekerjaan Pengadaan …………… Tahun Anggaran dengan hasil sebagai berikut:
Nama Pemasok/Toko : ……………………………
Alamat : ……………………………
NPWP : ……………………………
Penawaran Biaya : Rp ................................,- (. Rupiah).

Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko yaitu:

1. Klarifikasi dan Negosiasi

No. Hal yang diklarifikasi Hasil Klarifikasi

Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
 Pemasok/Toko
………………………

(…………………………..…….)

Tim Pengadaan …………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan
.
1. Ketua 1. 2.
2. Sekertaris
3 Anggota 3. 4.
4 …………………
 TIM PELAKSANA
PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jln. Krt. Mertowijoyo Gg. Utama 01/05, Jambearum, Kecamatan Patebon, Kabupaten Kendal

BERITA ACARA PENETAPAN TOKO DAN PEMASOK PENGADAAN:

NOMOR : ………………………………………………

Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun (…-…-…), bertempat di
………………………………………………, pukul …………., Tim Pengadaan telah
mengadakan Rapat Penetapan Toko Dan Pemasok untuk Pengadaan
…………………………………………
Berdasarkan berita acara klarifikasi dan negosiasi calon pemasok/toko, dengan ini kami
tetapkan pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok surat
dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ………… (…………………….)
hari kalender, dengan rincian sebagai berikut :

PEMENANG
Nama Pemasok/Toko : ……………………………
Alamat : ……………………………
NPWP : ……………………………
Harga : Rp ................................,- (Terbilang : )
termasuk PPN.
Spesifikasi : ……………………………

Demikian berita acara penetapan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pengadaan …………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan
.
1. Ketua 1. 2.
2. Sekertaris
3 Anggota 3. 4.
4 …………………
 TIM PELAKSANA
PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jln. Krt. Mertowijoyo Gg. Utama 01/05, Jambearum, Kecamatan Patebon, Kabupaten Kendal

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : ..................................
Pengadaan : .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................
Nama KSM : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, bersama ini memerintahkan:

Nama Pemasok/Toko : ......................................................
Alamat : ......................................................
yang dalam hal ini diwakili oleh: ................... (diisi dengan nama dan nomor KTP pemilik
pemasok/toko), selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-

ketentuan sebagai berikut:
1. Nama Pengadaan ..........................................................................
2. Tanggal Mulai Kerja ..........................................................................
3. Syarat-Syarat Pekerjaan (diisi jika ada)
a. ……………...............
b. ……………...............
c. ……………...............
d. dst
4. Waktu Penyelesaian
Selama ………… (…………) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal ................................................
5. Hasil Pekerjaan
No Nama Barang Harga (Rp.) Spesifikasi Keterangan
1. .............. …………… …………… ……………..
2. .............. …………… …………… ……………..
3. .............. …………… …………… ……………..
4. dst. …………… …………… ……………..
JUMLAH …………… …………… ……………..

6. Sanksi
Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak
Pengadaan Jasa Lainnya dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai
dengan ketentuan dalam Syarat – Syarat Umum Kontrak.
 …………., ....................................... 2021

Untuk dan atas nama

Ketua Tim Pelaksana
………………………

(…………………………..…….)

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama
………………………

(…………………………..…….)